TST36与PPH治疗直肠黏膜脱垂的临床疗效对比研究＊

彭逸潮 刘奕武 彭晓容

（普宁市人民医院 1普外区 2影像科 广东普宁 515300）

直肠黏膜脱垂指直肠黏膜层松弛下垂或脱出于肛门外，因该病缺乏特异性临床症状，且多伴发肛周脓肿、痔、消化性溃疡等其他肛肠疾病［1］，易造成漏诊和误诊，延误治疗。手术干预是直肠黏膜脱垂重要的治疗方法，吻合器直肠黏膜环切术 （procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）直接切除多余直肠黏膜，其临床疗效肯定，已被广泛报道［2-4］，但该术式术后有着较高的复发率及并发症发生率。虽然近年来不乏改良PPH治疗直肠黏膜脱垂的临床研究报道［5-6］，但仍未达成统一标准。本院采用选择性痔上黏膜切除 吻 合 术 36 （tissue selecting therapy stapler 36，TST36）术式，将大口径吻合器用于环切术，收效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院2016年3月至2017年10月80例直肠黏膜脱垂患者作为研究对象，随机将患者分为两组，各40例。观察组男24例，女16例；年龄（50.17±13.34）岁；病程（8.44±3.15）年；脱垂深度（1.86±0.57）cm。对照组男23例，女17例；年龄（48.87±15.06）岁；病程（9.11±2.97）年；脱垂深度（1.91±0.62）cm。两组患者性别、年龄、病程及脱垂深度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书，此次研究经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 （1）诊断标准：均符合美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会推荐标准［7］；（2）经3个月保守治疗无显著效果；（3）既往无肛肠疾病手术病史。

1.3 排除标准 （1）肝肾功能严重不全者；（2）合并肛门松弛、肛门括约肌受损、肛周脓肿、肛瘘及盆腔炎患者；（3）合并凝血功能障碍或合并有恶性肿瘤者。

1.4 手术方法

1.4.1 观察组 观察组行TST36治疗。腰腧穴麻醉联合静脉全麻复合麻醉后，患者取膀胱截石位，进行肛门指诊，扩肛3～5 min并置入肛管扩张器，在3点位进针，在齿状线上3～4 cm处，在半弧形缝扎器引导下用可吸收线做单荷包缝合或多点伞状缝合（1、3、5、7、9、11 点位），将钉钻头置于荷包线上，收紧并牵拉引线，打结，旋紧吻合器，击发后保持60 s，缓慢取出吻合器，黏膜切除满意后，检查吻合口，发现出血则给予“8”字缝合止血，检查无活动性出血后，在肛门内放置栓剂，塔形加压固定。

1.4.2 对照组 对照组行PPH治疗。腰腧穴麻醉联合静脉全复合麻醉后，患者取膀胱截石位，沿肛管扩张器置入肛镜缝扎器，在齿状线上3～5 min，3点位进行直肠黏膜下层荷包缝合，对侧9点位缝支持线1根，不打结，退出肛镜缝扎器，将吻合器头端纳入荷包内，收紧，旋紧吻合器，击发吻合器，维持60 s后缓慢取出吻合器，检查吻合口，止血，取出肛管吻合器，无松弛脱垂后，纱布加压覆盖。

1.5 观察指标 （1）记录两组手术时间、手术切除标本质量、术后首次排气时间及住院时间等手术基本情况。在患者出院时评定疗效［8］，痊愈：症状体征消失，肛门括约肌功能正常；显效：症状体征消失，肛门括约功能改善；有效：症状体征及肛门括约功能均有所改善；无效：症状体征无变化。（2）住院期间记录两组术后并发症（肛门疼痛、肛门坠胀、直肠狭窄、肛门失禁），采用语言描述疼痛评分法（VRS）评估肛门疼痛严重程度［9］，0 度：无疼痛；Ⅰ度：有痛感，可耐受，不影响睡眠；Ⅱ度：疼痛明显，影响睡眠，需止痛药止痛；Ⅲ度：疼痛剧烈，伴有自主神经功能紊乱，不能耐受，干扰睡眠和日常生活，需服用止痛药。按Likert 4级评分法记录术后肛门坠胀，0度：无坠胀感；Ⅰ度：需提醒可感到有坠胀感；Ⅱ度：有坠胀感，可耐受，不影响排便和日常生活；Ⅲ度：坠胀感明显，影响日常活动。院外通过QQ咨询、每周1次电话回访及每1～2月入院复查等形式进行随访，记录术后2月复发情况，复发标准［10］：脱垂直肠黏膜松弛，长度 3～6 cm，色淡红，可见环形皱壁。

1.6 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行 t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行 χ2检验，等级资料采用秩和检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术基本情况比较 两组手术时间、术后首次排气时间及住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组手术切除标本质量大于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。见表1。

2.2 两组疗效比较 观察组痊愈率高于对照组（χ2=4.267，P=0.039）， 观察组总体疗效优于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症及复发情况比较 观察组术后肛门坠胀情况优于对照组（p＜0.05），两组术后肛门疼痛情况差异无统计学意义（P＞0.05），住院期间两组均无直肠狭窄和肛门失禁等严重并发症发生，见表3。观察组术后无复发病例，对照组3例复发，两组术后复发率差异无统计学意义（校正χ2=0.263，P=0.608）。

表1 两组手术基本情况比较 （）

表1 两组手术基本情况比较 （）

组别 手术时间/min 手术切除标本质量/g 术后首次排气时间/d 住院时间/d观察组（n=40） 18.96±5.35 12.24±3.06 1.92±0.58 10.45±2.39对照组（n=40） 20.03±4.84 7.73±2.28 2.08±0.72 11.03±3.81 t 0.938 7.475 1.095 0.816 P 0.351 0.000 0.277 0.417

表2 两组疗效比较［n（%）］

表3 两组术后并发症比较［n（%）］

3 讨 论

直肠和乙状结肠套叠、附着点下拉是直肠黏膜脱垂的重要原因，另外括约肌松弛和直肠周围间隙脂肪组织减少可增加脱垂风险［11］。PPH环状切除直肠中下段至齿状线上多余的直肠黏膜脱垂带，保留正常生理解剖结构，进而恢复直肠顺应性，以消除临床症状，其临床疗效已被证实［12-14］。但近年来有报道显示常规PPH吻合器直径较小，限制了手术切除的空间，造成手术切除不彻底。另外接受手术时直肠已多有膨大、容积增加及肌层变薄等变化［15-16］，导致直肠黏膜不能完全切除，成为术后复发的诱因。

本研究中观察组患者采用TST36术式进行治疗，将吻合器直径扩大至36mm，这改变了结构视角，使钉窗容积显著增加，为全层切除创造了条件。阮宁等［17］认为TST36吻合器手感和视野较常规PPH得到显著改善，能彻底切除多余组织黏膜标本，本研究也显示观察组切除标本质量大于对照组，且术后无复发病例，但两组术后复发率差异无统计学意义，这可能与样本量小和随访时间较短有关。

TST36术式全环切除多余黏膜，增加了肠管张力和对黏膜层固定力量［18］，有利于减少术中出血，改善术后肛门坠胀。另外，TST36较PPH减少了钛钉数量，有助于防止术后出现环形瘢痕，进而减轻肛门坠胀感。本研究结果也显示观察组术后肛门坠胀较PPH组减轻，与上述观点相符。另外，TST36做全环形切除以保障提吊效果，与PPH相似，故两组术后疼痛情况无差异。但TST36术式较为复杂，学习曲线较长，荷包缝合高度和深度是保障手术疗效的关键，笔者认为缝合高度以在齿状线上3～4 cm时的悬吊牵引力度、深度以黏膜下层为佳，以确保黏膜下层和肌层吻合，防止切除过度，导致直肠阴道瘘的形成和穿孔风险［19］。此外，本研究样本量小，且随访时间较短，其远期恢复效果仍有待观察。

综上所述，与PPH相比，TST36治疗直肠黏膜脱垂总体疗效更优，有助于获得更大的标本切除质量及降低术后肛门坠胀发生率。

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