肛门洗剂熏洗对老年肛瘘患者术后创面恢复及相关生长因子的影响＊

程先能 彭鲁建 余自君 王 丁 张 雷 黄大春

（重庆市中医院普外科 重庆 400011）

肛瘘是肛管或直肠与肛周组织皮肤形成的病理性管道，多因肛周脓肿破溃或手术切开引流引起，造成肛周瘙痒、疼痛或局部流脓。目前肛瘘手术干预疗效肯定［1］，但因其特殊的发病部位，手术创面多为开放性，影响创面愈合。老年肛瘘患者因机体功能衰退，造成创面愈合延迟，影响术后生活质量［2］。因而如何改善术后创面恢复效果成为肛瘘术后临床关注重点。近年来有报道显示中医药肛门熏洗剂的应用有助于促进创面愈合，但临床报道不一［3-4］。本研究纳入40例老年肛瘘患者作为研究对象，探讨中药肛门洗剂熏洗在肛瘘术后的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年9月至2017年9月本院80例老年肛瘘患者作为研究对象，随机将患者分为两组，每组各40例。患者均接受肛瘘切开挂线术，对照组术后常规高锰酸钾熏洗，观察组予肛门洗剂熏洗。所有患者均签署知情同意书，此次研究经本院伦理委员会批准。纳入标准：符合中医肛肠科常见病诊疗指南有关肛瘘诊断标准［5］。排除标准：（1）合并有恶性肿瘤、肛裂、混合痔等肛周其他疾病者；（2）肝肾功能严重不全者；（3）凝血功能障碍者。观察组中男性 28 例，女性 12 例；平均（68.54±3.23）岁；单纯性肛瘘 24例，复杂性肛瘘 16例；病程（1.87±0.59）年；手术创面面积 4～12 cm2，平均（8.27±3.45） cm2。 对照组男 31 例，女 9 例；平均（69.35±4.11）岁；单纯性肛瘘 22 例，复杂性肛瘘 18 例；病程（2.12±0.74）年；创面面积 5～13 cm2，平均（8.41±3.38） cm2。 两组患者性别、年龄、肛瘘类型、病程及创面面积差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 研究方法 两组接受肛瘘切开挂线术，术后当天至术后第3 d进行常规抗生素预防感染，用涂有云南白药膏的纱条换药，2次/d，换药前用0.5%甲硝唑溶液清洗创面，均在7～10 d时紧线。对照组术后第2 d起用1:5000浓度高锰酸钾溶液先进熏10 min，再坐浴 10～15 min/次，水温 38～40 ℃，1 次/d，熏洗坐浴1 w。观察组采用肛门洗剂熏洗，配方：黄芪20 g、当归 15 g、白及 15 g、乳香 15 g、没药 15 g、五味子15 g、苦参10 g、黄柏10 g。以800 mL水煎煮，取药液500 mL，加入1000 mL清水，加热，维持38～40℃，每日排便后清洗创面，熏洗10 min后坐浴10～15 min/次，1次/d，疗程1 w。住院期间各指定1名家属，由护理人员指导其中药熏洗和坐浴的方法，对于住院时间不足1 w的患者出院后由患者家属辅助进行肛门熏洗和坐浴。

1.3 观察指标 记录两组患者住院时间，在术后4 w记录疗效［6］，治愈：症状体征消失，创面恢复正常；显效：症状体征消失，创面面积缩小≥75%；有效：症状体征改善，25%≤创面面积缩小＜75%；无效：未达到上述标准。记录两组术后1 w时创面面积、创面渗液、切口疼痛及创面愈合时间，以创面最大长径和宽径计算创面面积，以视觉模拟评分法记录术后疼痛，出院后每日通过电话随访，记录创面愈合情况，以创面平整、创面无水肿和无分泌物，皮肤完全上皮化为愈合标准。无渗液=0分，渗透1块纱布=2分，渗透2块纱布 =4分，渗透3块纱布 =6分。分别在术后1 d和术后1 w换药时取创面肉芽组织1 cm×1 cm，石蜡切片，采用免疫组织化学SP法染色，将标本脱蜡、水化，抗原修复后滴加创面血管内皮细胞 生 长 因 子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）及VEGF受体2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR-2）一抗工作液，再滴加生物素化二抗工作液，以DAB显色试剂盒显色3～5 min，再用苏木精复染3 min，常规脱水、封片。以染色黄色或棕黄色为阳性，在高倍镜视野（×400）随机取切片10个视野，每个视野计数100个细胞，计算阳性率，取平均值。

表2 两组创面恢复效果比较（）

表2 两组创面恢复效果比较（）

组别 创面面积/cm2 创面渗液评分/分 切口疼痛评分/分 创面愈合时间/d观察组（n=40） 3.08±0.94 2.75±0.69 1.49±0.37 26.17±4.71对照组（n=40） 5.16±1.02 3.81±0.87 2.26±0.43 30.89±5.12 t 9.484 6.037 8.585 4.291 P 0.000 0.000 0.000 0.000

1.4 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以［n（%）］表示，等级资料采用秩和检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组住院时间及疗效比较 观察组住院时间（6.21±1.35） d，对照组住院时间（7.06±1.49） d，两组住院时间差异有统计学意义 （t=2.674，P=0.009）。两组术后4 w时总体疗效差异无统计学意义 （P＞0.05），见表 1。

表1 两组疗效比较［n（%）］

2.2 两组创面恢复效果比较 观察组术后1 w时创面面积、创面渗液及切口疼痛评分均优于对照组（均p＜0.05），观察组创面愈合时间短于对照组（p＜0.05）。 见表 2。

2.3 两组生长因子水平比较 两组术后1 w时VEGF和VEGFR-2水平均高于术后1 d（均p＜0.05），观察组术后1 w时VEGF和VEGF-2水平均高于对照组（均p＜0.05）。见表3。

表3 两组生长因子水平比较（%，）

表3 两组生长因子水平比较（%，）

与术后1 d比较，*p＜0.05；与观察组比较，#p＜0.05。

组别 时间 VEGF VEGFR-2观察组（n=40） 术后 1 d 37.02±12.14 31.41±7.28术后 1 w 49.87±14.25* 47.92±10.15*对照组（n=40） 术后 1 d 35.64±7.84 33.25±8.79术后 1 w 42.01±11.78*# 41.33±9.14*#

3 讨 论

切开挂线术对老年肛瘘患者机体造成不同程度创伤，但术后初期创面湿热邪气尚未全部消散，临床多表现为正虚邪恋之证［7］。本研究选用补气黄芪汤作为基本方进行加减，用于术后肛门熏洗，达到养血补气、燥湿清热之功，促进创面的早期愈合。补气黄芪汤出自秦伯末《中医临证备要》，以黄芪为君，配伍当归，扶正补血，补中益气，促进肉芽组织血管和纤维细胞增生［8］，缩短创面愈合时间。本研究在此基础上加用黄柏、苦参以清热燥湿，现代药理研究也发现苦参和黄柏有效成分苦参碱、盐酸小檗碱等对金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌具有明显的抑制作用，降低术后感染风险［9］，苦参还能提高细胞活性，促进创面血管修复，而黄柏则具有收血管作用，降低血管通透性［10-11］，减少创面渗出。此外，本研究采用中药熏洗的方法，先以蒸气熏疗，再通过药液浸润使药物直接作用于患处，使疗效更为显著。

肛瘘术后创面愈合经历局部炎症反应期、纤维增殖期及组织重塑期三个阶段［12］，在术后1 w左右，肌成纤维细胞逐渐形成胶原纤维，是创面愈合的关键时期，且肛瘘患者多在术后1 w时紧线［13］，故本研究以术后1 w作为时间点观察两组创面愈合效果，结果显示观察组术后1 w时创面面积和渗液评分优于对照组。另外，本研究还显示观察组术后疼痛较对照组减轻，这可能与乳香、没药行气散瘀、消肿止痛作用有关［14］，提示肛瘘术后行中药肛门熏洗能促进创面愈合，改善愈合质量，但本研究显示两组手术疗效无差异，提示中药洗剂熏洗对改善手术疗效作用有限。

肉芽组织中新生毛细血管生长情况是衡量创面修复效果的重要指标，VEGF通过与血管内皮细胞因子受体VEGFR-2结合，调控内皮细胞增殖、迁移及通透性改变过程，发挥促血管生长作用，既往已有报道显示VEGF和VEGFR-2在细胞有丝分裂和创面修复中的作用［15-16］，本研究也显示两组术后1 w时VEGF和VEGFR-2水平较术后1 d时升高，提示VEGF和VEGFR-2可能也参与了肛瘘术后创面愈合过程。本研究在观察组中药配方中加用白芨，该药具有止血、消肿生肌作用，动物实验还显示白芨可增加创面中巨噬细胞数量，增强NK细胞活性，进而诱导免疫调节因子表达［17］，促进 VEGF 释放。

综上所述，肛门洗剂熏洗用于老年肛瘘患者术后有利于缩短术后创面愈合时间，改善创面恢复效果，这可能与中药熏洗疗直达病所、调节VEGF和VEGFR-2生长因子水平有关。

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