内口切闭＋瘘道潜行刨削术治疗肛瘘的效果观察＊

鄢 麟 何燕玲

（重庆市大足区人民医院肛肠科 重庆 402360）

肛瘘是常见的肛肠疾病，多见肛周脓肿、瘙痒潮湿及排便障碍，给患者生活质量带来较大影响。目前，外科手术仍是治疗肛瘘的主要方法，其中以切开挂线术临床最为常用，其疗效已被临床公认［1］，但其术后疼痛和对肛门功能的损伤不同程度地影响创面的愈合和术后生活质量的恢复，已逐渐引起临床重视［2］。本研究基于可视辅助系统下肛瘘治疗术和经括约肌间瘘管结扎术理念，提出内口切闭＋瘘道潜行刨削术用于治疗肛瘘的方法，在缩短患者术后创面愈合时间方面获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年1月至2017年1月本院90例肛瘘患者作为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组各45例。观察组中男性26例，女性19 例；年龄（38.79±12.35）岁；病程（1.12±0.37）年；括约肌间型瘘23例，经括约肌型瘘13例，括约肌上型瘘9例。对照组中男性28例，女性17例；年龄（40.03±11.87）岁；病程（1.06±0.41）年；括约肌间型瘘24例，经括约肌型瘘11例，括约肌上型瘘10例。两组患者间性别、年龄、病程及肛瘘分型差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）诊断标准：符合美国结直肠外科医师协会制定的肛周脓肿和肛瘘治疗指南有关标准［3］，瘘管位于内外括约肌间或穿过内括约肌或穿过肛提肌；（2）既往无肛瘘手术史。

1.3 排除标准 （1）低位复杂性肛瘘或特异性肛瘘者；（2）妊娠、哺乳期患者；（3）严重的肝肾功能不全者；（4）合并有恶性肿瘤者。

1.4 手术方法

1.4.1 观察组 行内口切闭＋瘘道潜行刨削术。行鞍区麻醉，根据瘘管位置选择合适的侧卧位，常规消毒后切开外口1～1.5 cm，从切口处引入旋转刨削刀，在LED光源引导下探查，明确管壁和内口区域的组织，潜行刨削瘘管管壁的坏死组织和纤维上皮化组织，至直肠黏膜下内口处止，刨削时边冲洗抽取，使管壁创面颜色红润、质地柔软，保持创面清洁。将肛门镜涂石蜡润滑油后缓慢置入直肠，开口对准内口，自内口向齿状线下方锐性游离黏膜下组织，分离肌层和黏膜，围绕内口用可吸收线做荷包缝合，拉直荷包线，再穿过切闭器中心孔牵拉荷包线，旋转调节旋钮压紧组织，使指针在绿色区域，激发完成闭合。对于有活动性出血者清创，缝扎止血，用凡士林纱布引流。

表1 两组手术疗效比较 ［n（%）］

表2 两组疼痛和肛门功能评分比较（分，）

表2 两组疼痛和肛门功能评分比较（分，）

与 T1比较，&P ＜ 0.05；与 T2时比较，*P ＜ 0.05；与观察组比较，#P ＜ 0.05。

组别 指标 T1 T2 T3 T4 T5 VAS 1.01±0.39 2.16±0.51& 1.73±0.46* 1.02±0.35* 0.42±0.22*Wexner 0.16±0.08 0.32±0.11& 0.17±0.13 0.14±0.08 0.07±0.03*对照组（n=45） VAS 0.89±0.31 2.54±0.49&# 2.27±0.38*# 2.12±0.29*# 1.16±0.31*#Wexner 0.14±0.10 1.16±0.28&# 0.63±0.22*# 0.52±0.15*# 0.17±0.12#观察组（n=45）

图1 两组VAS评分变化趋势

图2 两组Wexner评分变化趋势

表3 两组并发症发生情况比较［n（%）］

1.4.2 对照组 行切开挂线术。麻醉和体位同观察组，扩肛，用探针明确瘘管内口与外口位置，将探针穿入橡皮筋，沿瘘管方向深入，将探针拉出肛门，使橡皮筋保留在瘘管内，刮匙搔刮清除坏死组织，切开内口和外口间皮肤，用血管钳和丝线夹紧挂线组织外缘和橡皮筋，挂线完成后外敷敷料，术后隔3～5 d紧线。

1.5 观察指标 （1）于术后1个月观察两组手术疗效［4］，痊愈：临床症状和体征消失，创面愈合；显效：症状改善，病灶和创面切口缩小；无效：临床症状和体征无显著变化。以（痊愈+显效）计为总有效。（2）分别采用视觉模拟评分法（VAS）和Wexner评分法分别评定术前 1 d（T1）、术后 1 d（T2）、术后 1w（T3）、术后1个月（T4）及术后3个月（T5）时疼痛和肛门功能恢复情况。（3）记录两组术后创面愈合时间和并发症发生情况，住院期间指导患者及家属评估创面愈合的方法，院外通过每日1次电话随访，记录创面愈合情况，创面愈合后继续随访，每周电话联系1次，至术后第3个月，记录随访期间并发症发生情况。创面愈合标准：创面完全上皮化。

1.6 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，多时点对比采用重复测量的方差分析，两两比较采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术效果比较 两组治疗总有效率均超过95%，两组总有效率和总体疗效差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。观察组术后半年无复发，对照组复发2例，两组复发率差异无统计学意义（校正 χ2=0.511，P=0.475）。

2.2 两组疼痛和肛门功能比较 两组T3、T4及T5时 VAS评分均低于 T2时 （均p＜0.05），两组 T2时VAS和Wexner评分均高于T1时（均p＜0.05）。观察组 T2、T3、T4及 T5时 VAS 和 Wexner评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均p＜0.05）。见表2、图1及图2。

2.3 两组创面愈合时间比较 两组患者创面愈合时间均在术后50 d内，观察组创面完全愈合时间为（24.38±10.56） d，短于对照组的（37.04±11.92） d，差异有统计学意义（t=5.333，P=0.000）。

2.4 两组并发症发生情况比较 两组术后均未发生严重并发症，两组并发症总发生率差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表 3。

3 讨 论

肛瘘是临床常见的肛肠疾病，直肠肛门损伤、直肠脓肿及炎症性肠病引起的肛腺感染是肛瘘形成的主要原因［5］，内外口及瘘管形成是肛瘘主要的病理表现。原发性内口多位于肛管后正中齿状线处，外口在肛周感染破溃后或切开排脓后形成。准确寻找内外口位置、彻底清除原发感染灶、正确处理内口是肛瘘手术治疗成功的关键［6-7］。常规切开挂线术清创彻底，具有较高的治愈率和较低的复发率，但术后疼痛、肛门功能障碍及对正常组织的损伤均可导致创面愈合时间延迟［8-10］。本研究应用内口闭合结合瘘道潜行刨削术，在LSD光源引导下刨削瘘管至内口出，消除了切闭内口区域和瘘管间的清理盲区，从而保证了治愈率。本研究结果也显示，两组手术总有效率均在95%以上且两组无差异，提示内口切闭与瘘管潜行术在治疗肛瘘疗效方面效果相当。

另外，本研究还显示观察组术后疼痛和Wexner评分低于对照组，提示内口切闭结合瘘道潜行刨削术较传统切开挂线术更有助于缓解术后疼痛，减轻对患者肛门功能的影响。可视旋转刨削刀的应用使手术视野更加清晰开阔，能避免术中对正常组织不必要的损伤、减轻术后疼痛，同时内口切闭联合瘘道潜行刨削术经内口切闭处理，避免了切开挂线术后紧线带给患者的痛苦。此外，内口切闭联合瘘管潜行术刨削后创面新鲜，炎性分泌物较切开挂线术显著减少［11］，术中LSD内视镜的运用有助于清除感染灶，减少术中敞开早造成的不必要损伤，从而缩短术后创面愈合时间，这对减小对术后肛门功能的影响也具有积极作用。

本研究中两组术后均无严重不良事件。观察组术后并发症以尿潴留和坠胀不适为主，考虑可能与手术创口小使引流不畅所致。另外，术中内口黏膜多处进针，增加吻合边缘血肿发生风险，这也可能是术后尿潴留和感染的原因。而术中低位荷包缝合和炎症刺激可能刺激神经末梢［12］，加重肛门坠胀感。另外，本研究发现术后第10 d有1例患者发生内口封闭处撕裂，可能是因内口切除闭合后，周围组织长期维持较高张力，排便时造成的高肛管压力最终导致切闭区域无法承受而发生破裂，本研究中裂开处仅见少许坏死组织，刮匙处理后逐渐愈合，未造成严重后果。本研究还显示，两组术后并发症总发生率无差异，提示内口切闭结合瘘道潜行刨削术与传统切开挂线术相比，并不增加并发症风险，两种手术方案安全性相当，但本研究样本量小，内口切闭结合瘘道潜行刨削术的安全性还有待大样本量证实。

综上所述，内口切闭＋瘘管潜行刨削术与传统切开挂线术治疗肛瘘均能获得满意手术疗效，但前者能减轻术后疼痛，缩短创面愈合时间，有助于保护术后肛门功能，有一定的临床推广应用价值。

［1］覃杰，张森.肛瘘手术治疗新进展［J］.结直肠肛门外科，2015，19（6）:479-483.

［2］林海鸥.括约肌间瘘管结扎术与切开挂线术治疗复杂性肛瘘的临床疗效比较［J］.吉林医学，2015，36（8）:1499-1500.

［3］美国结直肠外科医师协会.2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南［J］.中华胃肠外科杂志， 2012，15（6）:640-643.

［4］姜春英，管仲安.肛肠病新论［M］.上海:第二军医大学出版社，2003:57-61.

［5］STAMOS M J，SNYDER M，ROBB B W，et al.Prospective multicenter study of a synthetic bioabsorbable anal fistula plug to treat cryptoglandular transsphincteric anal fistulas［J］.Diseases of the Colon&Rectum，2015，58（3）:344-351.

［6］权隆芳，张亚锋.吻合器痔上黏膜环切钉合术并切除低位单纯性肛瘘的治疗体会［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（12）.1272.

［7］ RS VAN ONKELEN R S， GOSSELINK M P， SCHOUTEN W R.Treatment of anal fistulas with high intersphincteric extension［J］.Diseases of the Colon&Rectum，2013，56（8）:987-91.

［8］郑雪平，王业皇，樊志敏，等.定向挂线法治疗36例高位复杂性肛瘘的疗效分析［J］.重庆医学，2014，43（33）:4534-4535.

［9］ BLECHER G A， BOHMER R.Hepatoportal fistula in an 83-year-old male，presenting with hematemesis 52 years afterblunttrauma［J］.SurgicalLaparoscopyEndoscopy&Percutaneous Techniques，2013，23（2）:84-86.

［10］畅立强，陆金根，曹永清.愈创汤对低位单纯性肛瘘术后创面愈合及肛门直肠功能的影响［J］.上海中医药杂志，2012，10（6）:80-82.

［11］韩宁，王业皇.内口切闭联合瘘道潜行刨削术治疗肛瘘临床研究［J］.中华中医药杂志，2017，32（1）:391-394.

［12］王志刚，乔运余，张勇.经括约肌间瘘管结扎术在低位肛瘘治疗中的应用［J］.实用医学杂志， 2015，31（4）:628-630.