中西医结合治疗带状疱疹并假性肠梗阻1例

★ 杨珣 杜少辉 姜小艳

(广州中医药大学深圳市中医院 广东 深圳 518000)

1 病例资料

1.1 入院情况 患者，男，60岁，因右中腹持续性疼痛4天入院。患者4天前无明显诱因出现右中腹持续性疼痛，阵发性加重，疼痛性质为跳痛，与进食无关，可放射至后背，伴腹胀、发热，停止排气、排便，无反酸嗳气、恶心呕吐，无尿频、尿痛等。至我院门诊就诊，诊断：肠梗阻，予抗感染、解痉止痛、抑酸护胃等对症治疗后症状未见好转。为求进一步治疗，由门诊收入我科。患者入院时精神疲倦，右中腹持续性疼痛，口干，纳食下降，睡眠差，大便未解，小便调，舌暗红苔黄厚腻，脉弦紧。既往有上消化道出血病史，否认其他病史。

1.2 体格检查 T：37.2℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：144/91mmHg。精神疲倦，神志清楚，痛苦面容，心肺未见明显异常。全身皮肤未见皮疹及出血点，腹部稍膨隆，未见胃肠形及蠕动波，腹软，右中腹压痛、反跳痛明显，未触及液波震颤。全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾脏未触及。叩诊右中腹鼓音明显。肠鸣音活跃，未闻及血管杂音及振水声。

1.3 辅助检查 入院前查血常规：白细胞12.76×109/L,中性粒细胞8.4×109/L。电解质6项：钾3.30mmol/L，碳酸氢32.7 mmol/L。腹部彩超：胆囊腹壁隆起样病变，考虑息肉可能，脂肪肝。全腹部CT平扫示：肝左外叶及右肾低密度影。入院时复查血常规：白细胞10.26×109/L,中性粒细胞6.83×109/L。凝血功能、空腹血糖、肝功能、肾功能、胰腺酶、心肌酶、血脂、电解质、C-RP、甲状腺功能、肿瘤标志物检查未见明显异常。腹部正位片: 右上腹部肠管可见一较宽液平，中腹部肠管见小液平，考虑不完全肠梗阻。入院2天后，复查腹部正位片提示腹部膨隆较前明显减轻。入院4天后，复查血常规正常。全腹CT增强扫描提示胆囊炎、肝左叶小囊肿、双肾多发囊肿。肠镜检查：①结肠多发息肉(已摘除，参考病理)；②结肠多发憩室；③慢性结肠炎。

1.4 入院诊断 中医诊断：肠结(气滞血瘀)；西医诊断：不完全肠梗阻。

1.5 疾病的发展及治疗经过 入院2天后，患者中上腹疼痛部位出现散在少量片状红斑，其自诉为涂抹药油过敏所致，当时未予重视。入院4天后，片状红斑由中上腹向腰背部扩散，其上可见粟粒大小水疱，无破溃及渗出，触痛明显，以上皮损沿右侧腰腹背部呈横向带状分布，请皮肤科会诊，诊断为带状疱疹。综合分析，考虑为带状疱疹合并假性肠梗阻。

肠梗阻治疗：入院后嘱其禁食、予低流量给氧、记24h出入量等一般治疗。西医予抑酸护胃、营养支持、抗感染及灌肠通便等治疗。中医予中药口服，以利胆解毒、泻火通俯为法，予大柴胡汤加减，处方：柴胡20g、黄芩10g、枳实15g、大黄5g、白芍10g、延胡索10g、乌药5g、火麻仁15g、苍术10g、厚朴15g、甘草5g。日1剂，每日3次，水煎服。

带状疱疹治疗经过：西医予抗病毒治疗：更昔洛韦分散片0.25g每日3次，口服；喷昔洛韦乳膏1g外用，每日4次。中医予陈醋外搽、青黛外敷皮损处，每日数次，并配合针灸围刺带状疱疹止痛。

1.6 治疗效果 经上述连续治疗约7天后，患者腹胀腹痛消失，有排便、排气，肠鸣音恢复正常, 约10天后右侧腰腹背部丘疹、水疱基本结痂，局部遗留色素沉着，仍有轻微的后遗神经痛。如图1、2、3分别为带状疱疹治疗前后皮损情况。住院13天后患者症状好转出院。

2 讨论

2.1 带状疱疹的中西医认识 西医学认为，带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起，当机体受到某种刺激导致免疫力下降时，潜伏在脊髓后根神经节内的病毒被激活，在其支配的皮肤区域复制、增殖[1]。多以皮肤出现红斑、簇集成群水疱、受累区域神经痛为临床表现。有学者认为小儿感染临床表现为水痘，成人则表现为带状疱疹，老年人及免疫力低下者多见[2]。由于带状疱疹一般有3～10天的潜伏期，此时患者多无明显的症状和体征，临床医师往往容易漏诊、误诊。西医一般采用抗病毒、营养神经、提高免疫力、止痛等治疗为主。

图1 青黛粉外敷腰腹背部带状疱疹

图2 针灸围刺腰腹背部带状疱疹

图3 腰腹背部带状疱疹经治疗后结痂

中医将之称之为“缠腰火丹”“蛇盘疮”“蜘蛛痣”。本病多由情志不畅而致肝胆火盛；或饮食不调，脾失健运，湿浊内阻，郁久化热，湿热搏结，兼感外邪而发病；或年老体弱，气血亏虚，血虚肝旺，致气虚血淤，经络不通则久痛。肝火、湿热、外邪相互胶结阻滞经络，致经络气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛。中医应以清肝泻火、健脾祛湿、补气养血、活血通络等治法为主。

本例患者除采用西医抗病毒治疗外，还可运用中医特色疗法。中医用陈醋外搽皮疹处，醋具有行气止痛、活血解毒的作用。青黛粉外敷，有“急则治其标”之意，其性味咸寒，具有收湿止痒、凉血止痛的作用，且具有很强的粘附性，可干用粘附于皮肤上，涂于患处后即有“清凉感”，迅速缓解患者的烧灼感，且使用后皮肤无色素沉着；研究表明，青黛能够直接渗透到疱疹基底部，加速疱疹结痂，使疱疹病毒在干燥的疱疹痂壳内被杀死。青黛和陈醋不仅价格便宜，且无任何副作用，疗效显著。配合针灸，沿着带状疱疹围刺，引体内的火毒外出，阻止疱疹向皮肤其他部位扩散，针刺还可消炎止痛，促进局部炎性渗出物的吸收、缓解带状疱疹引起的神经痛。三者配合使用，促进疾病的康复，减少后遗神经痛的发生。

2.2 带状疱疹与肠梗阻 带状疱疹合并急性假性肠梗阻(称为Ogilive综合征)指临床有急性肠梗阻的症状和体征，而无结肠器质性病变的一组症候群[3]。其发病机制可能为疱疹病毒由脊髓后根神经节侵犯交感神经及副交感神经的内脏神经纤维后，反射性累及腹腔神经使其麻痹出现胃肠功能紊乱，肠蠕动丧失，发生肠梗阻[4]。本例患者以右上腹持续性疼痛为首发症状，入院时皮肤未见疱疹，待疱疹爆发后，主要分布于右中上腹、腰部、背部，可知带状疱疹的皮损范围与腹部疼痛的范围及程度非完全相关，带状疱疹引起局部神经痛可出现在内脏反应之后。单纯治疗肠梗阻，阵发性腹痛缓解不明显，同时予抗病毒、针灸、中药外敷后，肠梗阻症状才消失，可知疾病的预后与神经痛相关。有文献报道带状疱疹会引起泌尿道症状，为带状疱疹病毒侵袭膀胱交感神经所致，主要表现为尿潴留、排尿困难、肾区叩击痛，尿常规示白细胞偏高等，本例患者并未出现该症状和体征，但临床医生也需警惕。

2.3 带状疱疹与腹痛 病人腹痛，医生首先考虑胃肠疾病。该患者为老年男性，有典型的肠梗阻症状和体征，腹部平片提示右上腹肠管可见一较宽液平，中腹肠管见小液平，考虑不完全肠梗阻；腹部CT、肠镜检查未见肠道器质性病变，符合假性肠梗阻的诊断标准，可诊断为带状疱疹引起的Ogilive综合征。患者全腹CT增强扫描提示胆囊炎、肝左叶小囊肿、双肾多发囊肿，右上腹压痛，带状疱疹分布在右上腹，胆囊炎也可引发右上腹疼痛，临床应仔细鉴别引起腹痛的病因。有文献报道带状疱疹引起肠梗阻被误诊为急性胆囊炎。患者入院前查电解质：钾3.30mmol/L，低钾血症可引起腹痛、恶心、便秘等消化系统症状，严重时可导致假性麻痹性肠梗阻，但肠梗阻也会导致电解质紊乱，临床应注意相互鉴别。此外，老年患者，以腹痛就诊，应检查其血糖情况，排除糖尿病急性并发症酮症酸中毒所致腹痛，但临床报道甚少，其主要原因可能为酮症酸中毒产生的毒性产物刺激胃肠道腹膜，导致腹膜受损而引起疼痛，或其导致电解质紊乱，细胞内缺钾、缺镁导致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻[5]。腹痛病因复杂，炎症、溃疡、肿瘤、阻塞、扭转、破裂及血管病变等均可引起腹部疼痛，因此，以腹痛就诊的病人，除考虑到胃肠道方面的疾病外，还应警惕其他病因，患者的现病史、既往史，尤其是疼痛的部位、性质、节律、程度、放射部位、伴随症状、详细的体格检查及相关辅助检查对于鉴别诊断具有重要的意义。

2.4 不明原因的肠梗阻需警惕带状疱疹 肠梗阻临床分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻三种类型，其病因多样，老年人急性肠梗阻主要病因为肿瘤，其次为肠粘连、腹外疝嵌顿。一些原因不明的肠梗阻还需警惕带状疱疹。本例患者带状疱疹合并假性肠梗阻特点分析：①带状疱疹皮肤症状出现较晚：患者入院第2天才发现腹部皮肤出现红斑，未见水疱，加上患者一直诉其为过敏所致，导致医生对皮肤症状关注度不高。②腹痛先于神经痛：患者右侧腹部出现片状红斑前已有腹痛，患者年老机体反应迟钝，肠梗阻引起的疼痛掩盖带状疱疹引起神经痛。带状疱疹为皮肤科常见病，内科医生熟悉度不高，且有些患者皮肤症状不典型，导致医生未能及时明确诊断，因此，作为一名内科医生，应全面掌握多学科知识，问诊时要全面，体格检查要详细，不要过分依赖辅助检查及治疗经验，非本专业问题应及时请他科会诊协助诊治。

综上，带状疱疹合并假性肠梗阻临床诊断困难，治疗关键在于早发现，早治疗，若诊断治疗不及时，还可出现肠穿孔等严重并发症，则需采用外科手术治疗，给患者带来不必要的痛苦。同时，需根据病情选择合适的治疗方法，除采用肠梗阻对症治疗外，还应积极治疗原发病，积极复查各项生化指标及影像学检查，动态观察疾病的发展变化及评价治疗效果。

[1]张学军.皮肤性病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:59．

[2]贺玉英.中医特色方法综合治疗带状疱疹30例临床疗效观察[J].医学理论与实践,2017,30(14):2 113-2 115.

[3]刘瑾,兑丹华,田飞,等.带状疱疹并发假性肠梗阻病例报道的系统评价[J].中国医学创新,2014,11(8):132-134.

[4]栾长娇,岳亚军,蔡伟,等.1例带状疱疹致Ogilvie综合征并文献资料回顾[J].中外医疗,2016,35(33):34-37.

[5]王建华.腹痛莫忘查血糖[N].健康时报,2006-09-21(15).