经会阴部超声检查在绝经后女性肛提肌裂孔形变与盆底功能障碍性疾病的临床价值

吴晓翔，张凤玲，刘秀平，朱 萍

(广州医科大学附属第五医院超声科，广州 510700)

女性盆底功能障碍性疾病是指盆底支持结构的缺陷、松弛和损伤致盆底器官移位引起盆底功能障碍的疾患[1]，主要表现为压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、大便失禁和性功能障碍，严重影响妇女的生活质量和身心健康。调查显示，我国中老年女性盆底功能障碍的发病率达到60%，受衰老、肥胖、雌激素水平下降、妊娠分娩等多种因素影响[2]。随着盆底理论研究和影像学技术的不断发展，近年来盆底超声的应用越来越受到重视，特别是三维盆底超声，在观察盆底结构及形态变化上更有优势[3]。根据盆底功能障碍性疾病在中老年女性发病率高的特点，本研究选择绝经后妇女作为研究对象。应用经会阴二维及三维超声检查方法观察盆腔器官脱垂患者、压力性尿失禁患者及健康女性在静息、Valsalva、缩肛动作下对应的肛提肌裂孔的形态及结构改变，为女性盆底功能障碍性疾病的临床诊断、预防及治疗提供重要依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年10月至2016年10月于本院就诊的盆底功能障碍患者36例(观察组)，均为经临床确诊的盆腔器官脱垂及压力性尿失禁的患者，以及因尿频、尿失禁、排尿困难、产后肌力测定值较差、长期慢性盆腔疼痛等就诊的门诊患者，所有研究对象均排除盆腔巨大包块史、3个月内的盆底手术史、神经系统疾病及泌尿生殖道急性炎症病史。另选取同期于本院体检的健康女性36例为对照组。观察组患者年龄60～73岁，平均(68.6±6.3)岁；经阴道分娩平均(2.9±1.0)次。对照组健康女性年龄60～75岁，平均(69.3±6.5)岁，经阴道分娩平均(2.6±1.3)次。本研究通过本院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。两组受试者年龄、经阴道分娩次数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1超声方法[4-5]超声仪器使用美国GE公司Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，配置二维腔内探头(频率3.5 MHz)及三维容积探头RIC5-9-D(频率5～14 MHz)。受检者均为绝经后女性,检查前排空大便，适度充盈膀胱。取截石位，同时髋部屈曲，轻度外展。将腔内探头轻放置在耻骨联合下缘处，取盆底正中矢状切面，清晰显示耻骨联合全貌及其下缘，调整探头方向，使耻骨联合中轴线与经过耻骨联合下缘的水平线呈45°角。以经过耻骨联合下缘的水平线为参考线，在最大Valsaval动作时观察膀胱颈和膀胱后壁的运动变化情况，成像2～3次，将膀胱后壁脱垂的最下缘用于定量判断前盆腔器官脱垂的程度，测量膀胱后壁脱垂的最下缘距参考线的距离。随后在受检者静息、Valsalva动作、缩肛状态下启动三维采集系统进行图像采集，获得肛提肌裂孔的三维重建平面(该平面需显示前方的耻骨联合、两侧的耻骨内脏肌及其内的尿道、阴道、直肠)，并在此平面上对肛提肌裂孔进行测量。

1.2.2观察指标[6]测量的指标有肛提肌裂孔的前后径(耻骨联合内侧缘中点与耻骨内脏肌在直肠后方汇合处内侧缘之间的距离)、左右径(耻骨内脏肌的两侧支内侧缘之间的最大距离)、面积(耻骨联合内侧缘与耻骨内脏肌内侧缘之间的面积)及耻骨内脏肌的厚度和角度。

表1 两组盆腔脱垂情况比较(n=36)

表2 两组肛提肌裂孔平面测量参数比较(n=36，±s)

2 结 果

2.1两组盆腔脱垂情况比较 Valsalva动作时，两组均发现不同程度的膀胱膨出，观察组患者子宫脱垂和直肠膨出发生率均明显高于对照组，尿道转移角度、膀胱膨出距离和子宫脱垂距离均明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组膀胱颈下移距离和直肠膨出距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组肛提肌裂孔平面测量参数比较 观察组患者静息时和Valsalva动作时肛提肌裂孔前后径、左右径、面积及周长均明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

A：肛提肌裂前后径及横径；B：“U”型阴道；虚线1：肛提肌裂孔前后径；虚线2：肛提肌裂孔横径；U：阴道；箭头：阴道前外侧壁隆起

图1经会阴三维超声盆底轴切面图像

2.3超声图像 经会阴三维超声显示盆底轴切面，在此平面上进行测量(图1)；肛提肌裂孔测量三维声像图见图2A，耻骨内脏肌肛提肌裂孔内结缔组织的三维声像图见图2B。典型病例：患者1，30岁，肛提肌裂孔呈“类菱形”样，双侧肛提肌及肛提肌裂孔内的尿道、阴道、直肠等结构仍清晰可见，见图3A；患者2，77岁，肛提肌裂孔呈“椭圆形”改变，双侧肛提肌变薄、边缘模糊、局部回声可见中断，肛提肌裂孔内结构显示欠清晰，见图3B。

A：肛提肌裂孔测量；B：耻骨内脏肌肛提肌裂孔内结缔组织；1：肛提肌裂孔前后径；2：左右径；3：面积；sp：耻骨联合；P：耻骨

图2肛提肌裂孔测量及耻骨内脏肌肛提肌裂孔内结缔组织的三维声像图

A：患者1；B：患者2

图3肛提肌裂孔平面的三维超声图像

3 讨 论

三维超声作为一种较新的影像学技术，在盆底解剖结构成像中显示出其独特优势，其主要优势在于能显示二维超声无法获得的盆底轴平面，可以同时显示互相垂直的矢、横、冠3个断面，从而获得普通二维超声无法观察到的完整的盆膈裂孔的声像图，并能进行多平面成像、动态图像采集及数据后处理[7]。本研究结果显示，Valsalva动作时，观察组患者子宫脱垂和直肠膨出发生率、尿道转移角度、膀胱膨出距离和子宫脱垂距离均明显高于对照组；观察组患者静息时和Valsalva动作时肛提肌裂孔前后径、左右径、面积及周长均明显大于对照组。通过会阴部盆底超声可以清晰地显示女性的盆底解剖结构，并在盆腔器官脱垂患者及尿失禁患者中探究与盆隔裂孔的形态学改变的相关性，可用于评估盆腔器官功能障碍患者的肛提肌功能[8-9]。肛提肌裂孔大小与盆底器官脱垂严重程度有相关性，脱垂越严重，则肛提肌裂孔增大越明显，尿失禁越明显，肛提肌的形变越明显[10]。

盆底轴平面是研究肛提肌和肛提肌裂孔的主要平面，采用盆底三维超声观察盆底解剖结构的可靠性、图像重建及测量结果的精准性已经得到肯定[11]，无论对未育女性还是对妊娠晚期女性，均可获得盆底的横切面图像，清晰显示盆膈裂孔的形态与结构，准确测量裂孔的大小，更好地评估盆腔器官脱垂[12]。同时，盆底三维超声能直观地观察盆底筋膜、耻骨直肠肌的产伤，了解盆底肌肉损伤程度[13]，为盆底功能障碍性疾病的诊断提供影像学依据，指导临床选择合适的治疗方法。有学者认为，肛提肌裂孔的形态和面积(特别是在Valsalva动作时)是肛提肌裂孔顺应性和弹性的一个重要指标[14]。它对产程进展、盆底损伤、盆腔器官脱垂及对脱垂手术的疗效评估均有较大的影响，因此肛提肌及肛提肌裂孔的三维超声成像是目前盆底超声发展的重要方向[15]。

综上所述，经会阴超声检查可为临床诊断、预防及治疗盆底功能障碍性疾病提供重要依据，需让更多的医务工作者重视盆底超声的作用，使患者通过盆底超声检查明确盆底器官功能障碍疾病，减少不必要的检查。

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