快速康复外科理念在成年结直肠癌患者腹腔镜手术围术期的应用疗效的Meta分析

张 斌，李启刚，白 錬

(重庆医科大学附属永川医院胃肠外科 402160)

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈逐年上升趋势[1]，居欧美国家恶性肿瘤的第2位，在我国居第3位，病死率约为10.25/10万[2]。随着医疗水平的不断发展，CRC的治疗方法亦日趋多样化，但手术切除仍为其首选的治疗方法。腹腔镜下CRC根治术具有创伤小、术后恢复快等优点，逐渐成为CRC的常规治疗方法。然而，无论开放手术或腹腔镜微创手术都面临术后如何更加快速康复的问题，无论选择何种手术方式，其术后住院时间将超过8 d，且术后肠麻痹、腹腔感染等并发症发生率为20%～30%[3]。因此，改进传统的围术期处理措施以促进患者术后快速康复、改善术后生活质量已成为一种必然趋势。

快速康复外科(fast-track surgery，FTS)理念最早由丹麦外科医生KEHLET等[3]提出，是指采用一系列具有循证医学证据的围术期处置方式，减少手术患者生理及心理的创伤和应激反应，从而达到快速康复、改善术后生活质量的目的。近年来FTS理念在国内外得到快速发展及应用，大量的随机对照试验(RCTs)证实采用FTS理念均能获得满意结果，尤其在结直肠外科中取得了极大成功，但目前仍有许多临床医生对FTS理念存在争论。本研究通过对FTS理念与传统理念应用于CRC腹腔镜手术患者的相关文献进行Meta分析，以期为临床应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、OVID、Cochrane Library(2017年10期)、Web of Science等数据库，收集所有关于FTS应用于CRC腹腔镜手术患者围术期的RCTs，检索时间从建库至2017年10月。为提高查全率，对相关文献的参考文献进行检索阅读。检索词为：fast track，fast track surgery，FTS，enhance recovery，enhanced recovery，multimodal rehabilitation，ERAS，enhanced recovery after surgery，accelerated recovery from surgery，colorectal，rectum，rectal，colonic，colon，large intestine，sigmoid，colorectal surgery，colorectal resection，neoplasms，cancer，carcinoma，tumor，laparoscopic，minimally invasive surgery，laparoscopy，randomized controlled trial等。

1.2方法

1.2.1文献纳入标准 (1)研究类型为RCTs，仅限英文；(2)研究对象均实施腹腔镜CRC根治术，且均为病理诊断为CRC的成年患者(年龄大于或等于16岁)；(3)干预措施为FTS与传统理念；(4)主要结局指标：术后住院时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后总并发症发生率；次要结局指标：术后吻合口瘘发生率、院内死亡率、再次住院率(患者在出院后4周内出现以下情况者需再次住院：体温过高、腹痛、胃肠道梗阻或出血、营养不良、伤口感染或愈合不良等)。

1.2.2文献排除标准 (1)未实施腹腔镜CRC根治术或实施开腹CRC根治术或有联合其他器官切除；(2)研究对象包括有结直肠良性疾病、肿瘤远处转移、伴有完全或不完全肠梗阻者；(3)术前已行化疗；(4)无法提取数据或未找到全文的文献；(5)同一团队重复发表的文献；(6)非英文文献。

1.2.3文献筛选及资料提取 由两名评价者独立阅读文献标题、摘要及全文，筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏移风险，并交叉核对，遇到分歧双方讨论解决或寻求第三方意见解决，缺乏的数据尽量与原作者联系以补充。提取内容包括：(1)纳入文献的基本信息，包括第一作者、发表年份、样本量、年龄、随访时间、干预措施等；(2)研究类型及偏倚分析评价的关键要素；(3)所关注的结局指标和结果测量数据。

1.2.4纳入研究的偏移风险评价 采用“Cochrane协作网的偏倚评价标准”对纳入研究进行质量评价。具体内容包括以下6个方面：随机方法的产生、分配隐藏方法、盲法、失访与退出、选择性报告结果、其他偏倚等。

1.3统计学处理

1.3.1异质性检验及效应值 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先采用χ2检验(检验水准α=0.1)进行异质性检验，若P≥0.1，I2<50%，表明纳入研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析，若各研究之间存在异质性，在排除明显异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析，对有明显异质性的研究则采用亚组分析或进行敏感性分析，或只行描述性分析。二分类变量选择相对危险度(RR)及其95%CI作为合并统计量；连续性变量选择均数差(MD或WMD)及其95%CI作为合并统计量。Meta分析的检验水准α=0.05。

1.3.2敏感性分析 本研究对异质性检验中P<0.10，I2≥50%的结果采用固定效应模型与随机效应模型转换的方法进行敏感性分析。

1.3.3发表偏倚评估 采用Begg′s及Egger′s检验评估发表偏倚，若P>0.05提示无明显发表偏倚，反之则存在明显的发表偏倚。

2 结 果

2.1文献检索结果 电子数据库共检索出文献438篇，其他资源检索出0篇，经逐层筛选后，最终纳入15个RCTs[4-18]，共1 686例患者，文献筛选流程及结果见图1。

表1 纳入研究的基本特征

T:FTS组；C：传统组；①：术后住院时间；②：术后首次排气时间；③：术后首次排便时；④：吻合口瘘发生率；⑤：术后总并发症发生率；⑥：伤口感染；⑦：院内死亡率；⑧：再住院率

2.2纳入研究的基本特征与偏移风险评价结果 各项纳入研究的基本特征见表1，偏移风险评价结果见图2。

图1 文献筛选流程图

图2 纳入研究的Cochrane风险偏倚评估结果

2.3Meta分析结果

2.3.1术后住院时间 9篇文献[4,6,7,9-10,13-15,18]报道了术后住院时间，共纳入病例1 016例，其中FTS组495例，传统组521例。Meta分析结果显示，纳入研究具有统计学异质性(P<0.01，I2=93%)，采用随机效应模型，结果显示：两组术后住院时间比较，差异有统计学意义[MD=-2.29，95%CI(-3.22，-1.36)，P<0.01]，见图3。

2.3.2术后首次排气时间 7篇文献[4，6-7，10，13-15]报道了术后首次排气时间，共纳入病例866例，其中FTS组420例，传统组446例。Meta分析结果显示，纳入研究具有统计学异质性(P=0.000 5，I2=75%)，采用随机效应模型，结果显示：两组术后首次排气时间比较，差异有统计学意义[MD=-0.69，95%CI(-0.96，-0.42)，P<0.01]，见图4。

2.3.3术后首次排便时间 2篇文献[13-14]报道了术后首次排便时间，共纳入病例186例，其中FTS组88例，传统组98例。Meta分析结果显示，纳入研究具有统计学异质性(P<0.01，I2=97%)，采用随机效应模型，结果显示：两组术后首次排便时间比较，差异有统计学意义[MD=-38.52，95%CI(-71.30，-5.74)，P=0.02]，见图5。

表2 次要结局指标

2.3.4术后总并发症发生率 12篇文献[4,6-14,16-17]报道了术后总并发症发生率，共纳入病例1 498例，其中FTS组740例，传统组758例。Meta分析结果显示，

表3 敏感性分析结果

纳入研究具有统计学同质性(P=0.03，I2=48%)，采用固定效应模型，结果显示：两组术后总并发症发生率比较，差异有统计学意义[RR=0.65，95%CI(0.54，0.78)，P<0.01]，见图6。

图3 两组术后住院时间的Meta分析

图4 两组术后首次排气时间的Meta分析

图5 两组术后首次排便时间的Meta分析

图6 两组术后总并发症发生率的Meta分析

2.3.5其余结局指标 术后吻合口瘘发生率、伤口感染率、院内死亡率及再住院率结果见表2。

2.4敏感性分析与发表偏移

2.4.1敏感性分析 本研究对异质性检验中P<0.10，I2≥50%的结果(术后住院时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间)采用固定效应模型与随机效应模型装换的方法进行敏感性分析，结果显示各指标不同模型的Meta分析结果一致，见表3。

2.4.2发表偏倚 以纳入研究数目最多的指标(术后总并发症发生率)为例进行发表偏移评估。行Begg′s及Egger′s检验，结果显示纳入研究基本对称(图7)，其P值分别为0.304、0.426(均大于0.05)，提示不存在发表偏倚。

图7 Begg′s及Egger′s检验结果图

3 讨 论

FTS围术期处置方法包括：选择合适的患者，对患者进行术前健康教育，避免机械性肠道准备，避免过量输液，腹腔镜下微创手术，多种模式疼痛管理，早期下床活动，迅速恢复经口饮食等[3]。其核心是控制和减少患者围术期应激反应，以加速术后康复为目的的治疗方案。FTS理念能够成功应用需要临床医生、护理人员、麻醉医生、营养科医生、疼痛科医生乃至患者本人共同协作。但在临床实践中FTS的最终目标并不是缩短住院时间、减少住院费用，而是以患者的较快、较好康复及改善术后生存质量为目标。

尽管既往已有部分学者对FTS应用于CRC腹腔镜手术的相关文献进行系统评价，但其纳入文献多数为队列研究、回顾性研究等非随机对照研究，证据强度普遍不高[19-21]；且按照Cochrane循证医学每2年更新1次的原则，加之近年来更新了大量关于FTS应用于CRC腹腔镜手术的RCTs，故本研究采用Meta分析方法对纳入研究进行统计分析，以期为临床治疗提供参考依据。

本研究结果发现FTS组能够显著缩短患者术后住院时间、术后首次排气及排便时间，差异有统计学意义。尽管在术后吻合口瘘发生率、术后伤口感染发生率等方面，两种方式无明显差异，但针对术后总并发症发生率方面，FTS组明显低于传统组，差异有统计学意义。同时FTS组并未增加院内死亡率及患者再住院率。

LEE等[4]进行的RCT发现，FTS组与传统组在术后住院时间、首次排气及排便时间等方面无明显差异，与本研究结果不一致。而SHETIWY等[18]的研究显示，FTS组较传统组能明显加速患者术后胃肠道功能恢复，促进患者更快速康复，ZHAO等[19]及宋美璇等[21]的Meta分析得到相似结论。

并发症是影响术后恢复的重要因素，GATT等[22]的研究发现，进行结直肠术后患者早期经口进食并没有增加吻合口瘘的发生率，相反能减轻肠麻痹发生、降低感染风险；JESUS等[23]与KARLICZEK等[24]进行大量RCT研究证实：结直肠术后常规放置引流管并不能够降低腹腔感染、吻合口瘘的发生率，相反长时间留置引流管会限制患者下床活动，增加泌尿系感染、下肢静脉血栓形成及肺部感染可能等。COMPAGNA等[12]的RCT研究亦发现，两种方式术后吻合口瘘、伤口感染及总并发症并无明显差异，这与本研究结果一致。OTA等[17]通过对320例接受腹腔镜手术的CRC患者进行随机分组，得出结论：FTS组与传统组术后总并发症发生率分别为17.0%、16.1%，差异无统计学意义(P=0.842)，LEE等[11]得到相似结论，这与ZHUANG等[20]的Meta分析结果相似。而FENG等[13]的研究结果发现，FTS组术后总并发症发生率明显低于传统组，其中手术相关并发症尤为明显，分别为0及10.2%(P=0.027)，非手术并发症却无明显差异，本研究得出相同结论。分析造成以上各研究结论不同的原因，可能与样本量过小有关。

本研究存在以下局限性：(1)仅纳入英文文献，可能造成语言偏倚；(2)尽管本研究中显示发表偏倚结果无统计学意义，但并不能完全排除发表偏倚的存在；(3)纳入的研究中，FTS在每项研究中的实际措施并未标准化，存在较大的主观性，这对研究间的同质性影响可能较大。

现有证据表明，FTS能加速腹腔镜CRC患者术后肠功能的恢复，缩短术后住院时间，同时降低术后总并发症的发生率，安全有效，值得临床推广。受纳入研究质量限制，上述结论尚需更多大样本、高质量的RCTs进行验证。

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