输尿管软镜碎石治疗脊柱畸形患者上尿路结石

王 文，余 忠

(1.四川省内江市第六人民医院泌尿外科 641000；2.四川省内江市第一人民医院泌尿外科 641000)

随着泌尿外科微创技术的发展，目前体外冲击波碎石术(EWSL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)、输尿管肾镜取石术(URL)等微创手术已经成为治疗尿路结石的首选治疗方法。但是重度脊柱畸形患者由于存在解剖结构改变及手术体位摆放等问题，采用上述方法治疗其上尿路结石的困难程度及手术风险增大。本研究采用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗5例重度脊柱畸形患者上尿路结石，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年4月至2017年6月四川省内江市第六人民医院泌尿外科收治的重度脊柱畸形合并上尿路结石患者5例，其中男3例，女2例；年龄46～72岁，平均(58.36±10.17)岁。B超、静脉尿路造影及肾脏CT+三维重建示：肾结石2例，输尿管上段结石1例，肾结石伴同侧输尿管结石2例，结石大小1.2～2.7 cm;脊柱严重侧凸3例，其中2例凸向健侧，1例凸向患侧，Cobb角均大于50°；脊柱严重后凸2例，为强直性脊柱炎患者，其中1例驼背角58°，另1例驼背角62°，都伴有髋关节屈曲僵硬，其中1例患者术前影像资料见图1。合并2型糖尿病3例。术前心肺功能检查：均有不同程度的肺功能障碍及心脏射血分数下降。5例患者术前均常规行尿培养检查，尿培养结果提示5例患者都有尿路感染，选用敏感抗生素治疗3～5 d。5例患者术前常规留置5F双J管2～3周。本研究通过医院医学伦理委员会审核。

图1 典型患者影像学图片

1.2方法 采用全身麻醉，截石位。2例脊柱后凸患者由于髋关节屈曲僵硬，双腿张开度小，不能放置于手术床支架上，在保护髋关节及双下肢的前提下，悬吊单侧或双侧下肢。经尿道使用硬性输尿管镜拔除2～3周前留置的J管，硬性输尿管镜在灌注泵低压灌注下进镜，探查患侧输尿管，发现输尿管结石者应用钬激光碎石系统粉碎结石，能量设置1.0～1.5 J或15～20 Hz,最大功率不超过30 W。硬性输尿管镜无法继续进镜时，留置斑马导丝，在斑马导丝引导下置入12/14F输尿管通道鞘,Olympus P5纤维输尿管软镜通过输尿管通道鞘到达中上段输尿管或肾盂内，输尿管软镜未达到肾盂内时，在低压灌注下循腔进镜，发现输尿管结石时，置入200 μm钬激光光纤粉碎结石。输尿管软镜进入肾盂内，改用助手用注射器注水保持术野清晰，应用钬激光将结石尽可能击碎至2 mm以下。2 mm以上结石碎块用套石篮取出。留置5F双J管,结束手术。术后3～5 d复查B超,患者无特殊情况，则予以出院。4～6周后来院复查B超、腹部X线片或CT，拔除双J管。存在大于4 mm残石的患者，再次输尿管软镜下钬激光碎石治疗。

2 结 果

本组5例患者，均一次性碎石成功。手术时间65～140 min，平均(86.17±19.02) min。术中无输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱和严重出血等手术并发症，患者心血管系统、呼吸系统及其他系统等基础疾病无诱发或加重。5例患者术后无发热、出血等手术并发症发生及心肺疾病发作。术后住院时间3～5 d，平均(3.90±1.12) d。术后4～6周来院复查，2例患者结石无残留；3例结石部分残留，结石碎块小于2 mm，无需特殊处理，门诊随访6个月后发现2例患者结石排净，1例患者仅肾下盏有少量残石。

3 讨 论

脊柱畸形包括脊柱侧凸畸形和脊柱后凸畸形，是脊柱在三维空间上发生结构和形态改变的畸形，发病率约1%，常伴有胸廓畸形、髋关节强直僵硬、内脏移位等情况[1～3]。由于胸廓的畸形改变，胸廓塌陷，胸廓扩张受到限制，胸腔的有效容积变小，肺弹性阻力增大，肺活量减小，导致肺功能受损，以限制性通气障碍为主；同时心血管系统受压，心输出量降低，心脏射血分数下降，损伤心脏功能。脊柱畸形越严重，Cobb角和驼背角越大，胸廓变形加重，心肺功能损伤就更严重[4]。因此，存在脊柱畸形的患者，在接受任何手术时都应密切关注心肺功能情况[5]，评估心肺功能，减少影响心肺功能的因素。

在我国尿路结石的发病率为1%～5%[6]。脊柱畸形患者，由于脊柱畸形的推压，腹腔脏器发生位置改变，泌尿系统畸形率增高，肾、输尿管解剖异常，容易引起尿路梗阻和尿路感染，脊柱畸形的患者尿路结石的发生率可高达20%[6-8]。目前，对于尿路结石的治疗，EWSL、PCNL和URL是主要治疗手段，但在中国泌尿外科诊治指南中脊柱畸形为相对禁忌证[6]。采用EWSL治疗此类患者时，由于脊柱畸形会造成碎石体位摆放和定位困难，碎石后结石大小不一，肾、输尿管解剖异常，易发生排石困难或形成输尿管“石街”，而且因为存在脊柱畸形和腹腔内脏移位，造成脊柱和临近脏器副损伤风险加大。PCNL的治疗也存在术中手术体位选择的问题，相关报道有选择俯卧位、侧卧位、斜仰截石位、前倾坐位等体位[3，8-11]。而俯卧位是PCNL治疗的主要体位[12]，但对心肺功能有影响：俯卧时胸廓和腹部受到压迫，引起肺呼气末容积及肺活量下降，心脏及大血管等受压，影响心脏功能[13-14]，脊柱畸形患者自身存在限制性通气障碍和心输出量下降，一旦采用俯卧位，心肺负荷进一步加重，可严重影响心肺功能。在进行经皮肾镜手术治疗时，成功建立经皮肾通道是PCNL手术成功的先决条件，所以对目标肾盏准确穿刺成功是手术是否成功的关键。严重脊柱侧凸和脊柱后凸时，局部解剖结构和形态发生改变，泌尿系统畸形，肾脏位置深，穿刺难度加大；这类患者还存在腹腔脏器发生移位，覆盖到穿刺通路上，尤其是脊柱侧凸凸向健侧时，患侧肋弓与髂嵴之间的空间缩小明显，穿刺区域有肠管覆盖，张华等[3]报道部分患者仅侧腹前2～3 cm没有肠管覆盖，穿刺造成肠管副损伤的风险明显增大。PCNL手术患者术中存在医源性肾损伤，而且需要灌注大量的生理盐水，术中患者会发生水吸收，加重心脏的负荷，患者如果采用俯卧位，对心肺功能影响就会更大，一旦患者心肺疾病加重，该体位也不利于患者的抢救，可能会危及患者生命。URL治疗尿路结石，主要适用于输尿管中下段结石，脊柱畸形的患者输尿管本身也存在弯曲，硬性输尿管镜达到输尿管困难，无法对输尿管上段结石和肾结石进行治疗。由此可见，采用EWSL、PCNL和URL等方法治疗重度脊柱畸形患者的上尿路结石存在很大困难且手术风险大。

目前，输尿管软镜下钬激光碎石治疗尿路结石已经广泛应用于临床，尤其对一些特殊患者的尿路结石治疗体现出它的优势和安全性，如重度脊柱畸形患者：患者取截石位，胸廓、腹部等不受压，不会因手术体位加重患者的心肺负担；可根据患者的心肺情况，随时终止手术；肾脏无开放创口，术后出血少等。但是笔者认为为了保障重度脊柱畸形合并上尿路结石患者的安全，应注意：(1)关注患者的心肺功能情况，加强患者围术期处理，评估患者的心肺功能并予以改善，最大限度地减少影响心肺功能的因素；手术过程中应密切注意心肺功能变化，监测心衰指数和血气分析，必要时应及时终止手术。(2)预防尿源性脓毒血症的发生和减少水吸收，控制尿路感染，建立有效的出水通道，降低灌注流量及压力和缩短手术时间是主要方法[15-19]。术前常规行尿培养，选用敏感抗生素治疗尿路感染；输尿管通道鞘应放置到尽量高的位置，可降低肾内压减少水吸收，也有利于保护输尿管软镜，减少输尿管的损伤；采用人工低压注水，降低灌注流量和压力[20]；尽量缩短手术时间，建议手术时间小于90 min，如果结石负荷较大时可分次碎石，避免加重心肺负担，以降低手术风险。本组患者有2例手术时间超过了90 min，年龄分别为46、52岁，其中1例为肾结石合并同侧输尿管结石，肾结石约1.7 cm，输尿管结石约0.8 cm，手术时间约125 min，另1例为肾结石，结石负荷约2.7 cm，手术时间约110 min。这2例患者术前尿路感染控制良好，术中发现尿液无明显浑浊，手术进行至90 min时，患者心肺疾病无诱发或加重，监测心衰指数和血气分析结果同手术开始时无明显变化，综合考虑患者情况，适当延长了手术时间。(3)结石的处理：根据结石的大小及结石的CT值选择“高频低能”或“低频高能”进行碎石[19，21]，将结石尽可能碎至2 mm以下或“粉末化碎石”[22]，这样有利于结石的排出，提高结石清除率。

综上所述，在治疗重度脊柱畸形患者上尿路结石时，输尿管软镜下钬激光碎石术与EWSL、PCNL和URL等手术方法相比，具有相对安全、效果良好和对心肺功能影响小等优点。

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