ENBD与生长抑素单用或联用预防胆总管多发结石患者ERCP术后胰腺炎的效果分析

王桂良，肖 归，邱 萍，徐林芳，文 萍，龚 敏，文剑波△

(1.江西省萍乡市人民医院消化内科 337000；2.海南医学院国际护理学院，海口 571199)

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是一项重要的诊断与治疗技术，可用于胆总管结石、胆管肿瘤、胆管狭窄、胰腺癌等疾病的诊断和治疗，具有创伤小、术后恢复快、疗效可靠等优点[1]。而针对多发的胆总管结石，由于常常需行内镜下乳头括约肌切开术(EST)或球囊扩张术，需应用药物或内镜下引流预防术后急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)。药物中应用最广的是生长抑素[2]，内镜下引流方法有内镜下鼻胆管引流术(ENBD)或内镜下胆管内支撑引流术(ERBD)，由于ERBD难度较大，且需要行第2次胃镜取支架，所以应用相对较少；而ENBD应用更广泛，ENBD可以预防由ERCP操作引起的乳头水肿或Oddi括约肌痉挛所致的胰管引流障碍防止残余结石嵌顿，减少胰胆管括约肌损伤和痉挛从而起到预防PEP的作用[3]。ENBD和生长抑素对胆总管多发结石患者行ERCP术后各自的疗效对比如何，联用后能否增加疗效，国内外尚无此类研究。本文探讨了生长抑素及ENBD单用或联用在预防胆总管多发结石患者PEP及高淀粉酶血症的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集萍乡市人民医院2008年7月至2017年3月收治的胆总管多发结石需行ERCP+EST诊疗的患者250例。纳入标准：(1)无生长抑素治疗禁忌证者；(2)非急性胰腺炎患者；(3)均签署知情同意书。排除标准：(1)妊娠或哺乳期妇女；(2)合并严重心血管、肾脏疾病者；(3)有精神障碍者。本研究经该院伦理委员会批准，经患者及其家属签署知情同意书。按随机数字表采用随机双盲原则分成3组：生长抑素组(76例)；ENBD组(84例)；生长抑素+ENBD组(90例)。3组手术时间、造影剂注射量、胆管造影次数、病情程度、性别比例等基本资料比较，差异无统计学无意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1手术方法 手术操作由同一组医护人员完成，各组患者均于ERCP术前10～15 min予以肌内注射盐酸哌替啶50 mg，地西泮10 mg，东莨菪碱10 mg；电子十二指肠镜为OlympusTJF160R型。所有患者术前6 h内禁食、禁水，均于术前10 min内注射山莨菪碱10 mg，盐酸哌替啶50 mg。静脉麻醉(丙泊酚4 mg·kg-1·h-1静脉滴注)下插入十二指肠镜，30%的泛影葡萄胺行逆行胆管造影。在明确结石状况后，沿胆总管行走方向切开括约肌约10 mm，必要时联用球囊扩张术，行ERCP下取石术。术后禁食12～24 h，常规应用抗菌药物2～3 d。生长抑素(武汉华龙生物制药有限公司，批号：H20059187)用法：术前6 h开始给予0.9%氯化钠48 mL+生长抑素3 mg持续泵入(4 mL/h)，持续24 h。ENBD方法：采用美国Wilmm-Cock公司的内镜鼻胆管(直径2.8 mm)引流设备，于ERCP术后置入鼻胆管外引流，并行鼻胆管内冲洗。

1.2.2观察指标 (1)观察3组患者术后3、24、48 h的血清淀粉酶和C反应蛋白(CRP)水平，超过血清淀粉酶正常水平(110 U/L)则判定为高淀粉酶血症；若患者ERCP术后出现高淀粉酶血症，伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、白细胞计数升高且CT检查见胰腺肿胀和周围渗出甚至胰腺组织液化、坏死等变化，则判定为PEP[4]；(2)不良反应发生情况及发生率；(3)住院时间、费用；(4)采用视觉模拟评分法(VAS)[5]对3组患者术后3、24、48 h的疼痛程度进行评价。

表1 3组患者基本资料比较

表2 3组术后并发症发生率比较[n(%)]

注：**P<0.05，与生长抑素组比较

2 结 果

2.1各组术后并发症发生情况 生长抑素组、ENBD组、生长抑素+ENBD组高淀粉酶血症发生率分别为10.5%、2.4%和2.2%，PEP发生率分别为9.2%、2.4%和1.1%，胆总管结石复发率分别为7.9%、1.2%和1.1%，胆管感染发生率分别为3.9%、0和0，ENBD组和生长抑素+ENBD组上述4项指标较生长抑素组明显降低(P<0.05)，ENBD组与生长抑素+ENBD组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。生长抑素组、ENBD组、生长抑素+ENBD组出血发生率分别为3.9%、3.6%和3.3%，3组比较差异无统计学意义(P=0.978)，见表2。

2.23组VAS疼痛评分比较 3组术后3 h VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义(P=0.065)；术后24、48 h VAS疼痛评分比较，ENBD组与生长抑素+ENBD组较生长抑素组明显降低(P<0.05)，ENBD组与生长抑素+ENBD组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.33组临床参数比较 3组术后住院时间、腹痛消失时间、白细胞恢复正常时间比较，ENBD组较生长抑素组明显减少(P<0.05)，生长抑素+ENBD组进一步减少(P<0.05)。术后费用比较，ENBD组与生长抑素+ENBD组较生长抑素组明显增加(P<0.05)，ENBD组与生长抑素+ENBD组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、24 h血淀粉酶、CRP水平比较，ENBD组与生长抑素+ENBD组较生长抑素组明显降低(P<0.05)；ENBD组与生长抑素+ENBD组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 3组VAS疼痛评分比较±s，分)

注：**P<0.05，与生长抑素组比较

表4 3组临床参数比较±s)

续表4 3组临床参数比较±s)

注：**与生长抑素组比较，P<0.05；#：P<0.05，与ENBD组比较

3 讨 论

胆总管结石是常见胆道疾病之一，易并发急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎，一旦确诊，应立即治疗[6-7]。ERCP技术具有创伤小、并发症少、操作时间短等优点，对于胆总管多发结石，常需要结合EST和球囊扩张术[8]。胆总管多发结石患者比单发结石患者行ERCP后PEP发生率更高，分析原因：(1)反复插管、乳头及胰管括约肌损伤，局部热凝固术止血、十二指肠乳头切开导致的热损伤；(2)球囊扩张、碎石或残留结石导致梗阻；(3)造影剂注入过快、过多；(4)消化道细菌污染内镜及其附件等[9-10]。因此，胆管多发结石ERCP术后应常规应用ENBD或药物预防PEP[11]。生长抑素能够抑制PEP的机制有：(1)直接抑制胰腺分泌，抑制消化道多种内分泌系统肽、胰高血糖素、生长激素的病理性分泌；(2)抑制炎性介质、促炎细胞因子释放及氧自由基产生，改善胰腺组织微循环，激活坏死胰腺细胞凋亡信号通路；(3)松弛Oddis括约肌，抑制Toll受体和核因子-κB(NF-κB)的活性，抑制炎性反应，降低血流量和抑制迷走神经兴奋的作用从而减少胰酶和胰液的分泌[12-13]。ENBD 能防止胆泥及碎石嵌顿，避免乳头水肿堵塞管道，保证胆管引流通畅，减轻胆管及胰管压力；同时通过引流物细菌培养可指导抗菌药物使用，控制炎症，并可行生理盐水冲洗胆道，起到预防PEP的作用[14-15]。

本研究显示，与生长抑素组比较，ENBD组与生长抑素+ENBD组高淀粉酶血症、PEP发生率、胆总管结石复发率和胆管感染发生率均明显降低(P<0.05)；ENBD组与生长抑素+ENBD组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明ENBD可以抑制ERCP术后高淀粉酶血症、PEP的发生及结石复发，预防胆管再感染的效果优于生长抑素，但联用ENBD和生长抑素与单用ENBD相比，疗效无明显改善。3组出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明ENBD与生长抑素在抑制出血发生率的效果相同。3组术后3 h VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24、48 h VAS疼痛评分比较，ENBD组与生长抑素+ENBD组较生长抑素组明显降低(P<0.05)，ENBD组与生长抑素+ENBD组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明ENBD和生长抑素缓解ERCP术后早期腹痛的效果无明显差异，24 h后ENBD缓解腹痛的效果强于生长抑素，联用后效果进一步增加。比较3组术后住院时间、腹痛消失时间、白细胞恢复正常时间,ENBD组较生长抑素组明显减少(P<0.05)，生长抑素+ENBD组进一步减少(P<0.05)。术后费用比较，ENBD组与生长抑素+ENBD组较生长抑素组明显增加(P<0.05)，ENBD组与生长抑素+ENBD组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明与生长抑素比较，ENBD能缩短住院时间，促进症状恢复，促进白细胞恢复正常，联用后效果进一步增加，但ENBD增加了患者费用。生长抑素+ENBD组与ENBD组相比，由于缩短了住院时间，从而未增加住院费用。术后3、24 h血淀粉酶和CRP水平比较，ENBD组与生长抑素+ENBD组较生长抑素组明显降低(P<0.05)，ENBD组与生长抑素+ENBD组比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明ENBD可以促进血淀粉酶和CRP恢复正常，减轻炎性反应的效果优于生长抑素，生长抑素+ENBD与单独ENBD相比，效果无明显改善。

综上所述，生长抑素和ENBD能降低胆总管多发结石患者PEP及高淀粉酶血症的发生率，ENBD的效果优于生长抑素。与ENBD相比，联用ENBD和生长抑素能促进患者症状改善，促进血淀粉酶和CRP的恢复。因此，二者联用能进一步提高疗效。

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