单孔与多孔腹腔镜双侧输卵管结扎术及其术后体外受精胚胎移植结局的对比分析

翁慧男 阮建兴 王媛媛 陈烨 刘风华

广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科（广州511400）

输卵管积水是盆腔炎性疾病的一种，约占输卵管性不孕的30%［1］。研究表明对生育有不良影响，可能通过胚胎毒性、机械冲刷、增加慢性子宫内膜炎［2］、降低子宫内膜容受性［3］等机制发挥负面作用。目前尚未有针对输卵管积水的临床诊疗指南供参考。有Meta分析显示，输卵管切除术处理输卵管积水比无处理组IVF-ET的结局明显改善［4］；IVF-ET前处理输卵管积水，其助孕结局最好的是腹腔镜输卵管近端结扎术，输卵管切除术次之［5］。腹腔镜输卵管切除与宫腔镜下输卵管栓塞术相比，其术后IVF-ET的持续妊娠率更高［6］。

单孔腹腔镜（LESS）具有美观、微创等优点，近年越来越多应用于临床。目前国内外尚未有LESS与多孔腹腔镜行双侧输卵管近端结扎术及术后行IVF-ET的结局对比。本文通过回顾性对比LESS与多孔腹腔镜双侧输卵管近端结扎术处理输卵管积水的围手术期数据、行IVF-ET的预后，以评估经脐LESS双侧输卵管结扎术的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集广东省妇幼保健院生殖病房2016年1月至2017年12月经阴道超声诊断为双侧输卵管积水的不孕症患者共92例，其卵巢储备功能正常，排除生殖道畸形、内分泌紊乱、卵巢手术史、子宫内膜异位症、卵巢囊肿。男方精液基本正常。其中行经脐LESS双侧输卵管结扎术32例，行多孔腹腔镜双侧输卵管结扎术60例。

1.2 手术方法 单孔与多孔组患者均采用静脉加气管插管全身麻醉，取截石位，腹腔镜显示器置于患者脚侧，术者立于患者左侧，第一助手持腹腔镜立于患者右侧，第二助手持举宫器抬举子宫。单孔组经脐切开皮肤15 mm进入腹腔，置入一次性切口牵开固定器（北京航天卡迪），进行手术操作。多孔组经脐切开皮肤10 mm，穿刺Trocar为观察孔，分别于麦氏点、麦氏点左下腹对应点及其上方7 cm，切开皮肤5 mm，作第二、三、四穿刺点，穿刺Trocar为操作孔进行手术操作。手术步骤如下：分离盆腔粘连后，7号丝线缝扎双侧输卵管间质部近端，单极电凝切断双侧输卵管间质部远端，双侧输卵管远端十字切开造口，5-0可吸收线外翻缝合造口处浆膜面。两组手术步骤相同。

1.3 术后处理 术后1个月在本中心行黄体中期长方案IVF-ET助孕。达菲林1.0 mg降调，降调达标后FSH（促卵泡生成素）150 U启动，4～5 d后B超监测卵泡大小，调整Gn用量。当2～3个主导卵泡直径≥18 mm，注射HCG 10 000 U，34～36 h取卵。受精3 d后检查子宫内膜厚度并选择优质胚胎移植。

1.4 统计学方法 对比两组患者手术前的年龄、不孕年限、BMI、基础AMH、基础AFC；两组患者的手术时间、出血量、住院时间；术后行IVF-ET，其AFC、AMH、Gn总量、Gn天数、获卵数、优胚率、种植率、妊娠率以及早期流产率。数据整理采用Excel 2010软件，数据分析采用SPSS 19.0统计软件，正态计量资料采用x±s描述，比较采用两独立样本t检验，非正态计量资料采用中位数和四分位数范围表示，比较采用Wilcoxon秩和检验检验，分类资料采用率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单孔组与多孔组一般资料的对比 表1显示，单孔与多孔两组患者在年龄、不孕年限、BMI、基础AMH、基础AFC指标上比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表2 单孔组与多孔组手术情况的对比Tab.2 The related parameters of LESS and multi-incision laparoscopicbilateral tubal ligation x±s

2.2 单孔组与多孔组手术情况的对比 表2显示，单孔及多孔组手术时间及住院时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。单孔组与多孔组相比，手术时间延长［（2.46±0.89）hvs.（1.32±0.29）h，P＜ 0.05］；住院时间缩短［（5.06±0.25）dvs.（5.92±0.28）d，P＜0.05］。而两组术中出血量差异无统计学意义［（13.75± 4.58）mLvs.（12.53± 9.28）mL，P＞ 0.05］。

表3 单孔与多孔组结扎术后行IVF的情况对比Tab.3 The related parameters of IVF-ET after the LESS and multi-incision laparoscopicbilateral tubal ligation x±s

2.3 单孔与多孔组结扎术后行IVF的情况对比表3显示，单孔与多孔两组患者结扎术后行IVF，其AFC、AMH、GN总量、GN天数、获卵数、优胚率、种植率、妊娠率及早期流产率均无无统计学差异（P＞ 0.05）。

3 讨论

脐部为腹部的中央，可实施多种外科［7］及妇科手术，经脐LESS可使手术瘢痕完全隐蔽达到美容效果。在LESS手术过程中，所有器械只能通过一个微小的切口进入体内，造成器械置入部位相对集中，器械容易相互干扰，难以形成操作三角；并且器械和光源轴线平行，一定程度上影响术者对深度和距离的判断，造成操作困难。一篇纳入11个RCT的Meta分析［8］，LESS与多孔腹腔镜手术（包括子宫切除、卵巢囊肿剔除、输卵管切除、附件切除、肌瘤剔除）的对比，显示LESS比多孔组手术时间延长，美容效果较好，但未达到统计学差异。而术后的临床结局、恢复时间、术后病率及患者满意度两组相似。目前有LESS输卵管切除［9］、卵巢囊肿切除、附件切除［10］及全子宫切除术［11］的报道，但未见LESS对比多孔腹腔镜行输卵管近端结扎术的文章。本文显示，经脐LESS双侧输卵管近端结扎术与多孔腹腔镜对比，手术时间延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明LESS存在一定的操作难度，学习曲线相对较长。但随着手术例数及操作经验的累积，熟练程度可逐渐提高。孙大为［12］的经验每10例操作为1个数量级递进可明显提高手术技能。另一方面，LESS仅有一个切口，相对多孔手术4个切口比较微创美观，护理简单，恢复时间较短。因此本文单孔组住院时间较多孔组显著缩短（P＜0.05）。卵巢的血供主要来自子宫动脉的卵巢支和卵巢动脉在输卵管系膜内的动脉弓。输卵管切除理论上可能损伤该动脉弓，减少卵巢的血供而影响卵巢功能［13］。因此临床常以输卵管近端结扎术代替输卵管切除以处理输卵管积水。而近年有研究持不同意见，提示预防性双侧输卵管切除并不影响卵巢功能［14］。目前尚无RCT研究输卵管切除还是输卵管结扎对卵巢功能保护更有利。本文表明LESS双侧输卵管近端结扎术后行IVF-ET的卵巢功能、卵巢对Gn的反应、获卵数、优胚率、种植率、妊娠率及早期流产率与多孔腹腔镜手术无统计学差异，表明LESS双侧输卵管近端结扎术是安全有效的。

综上所述，经脐LESS双侧输卵管近端结扎术处理输卵管积水安全可行，经过系统的学习实践，可望成为多孔腹腔镜手术的替代及补充。本文首次阐述了经脐LESS在输卵管结扎术方面的安全性、实用性及术后的辅助生育效果，可用于生殖外科临床的推广，但病例数不多，以上初步结论还需进一步大样本前瞻性的随机对照研究来验证。

［1］RACOWSKY C，SCHLEGEL P N，FAUSER B C，et al.Biennial review of infertility［J］.Fertil Steril，2013，93（3）：1024-1025.

［2］BAO H C，WANG G C，HU X，et al.The impact of HSF on endometrium［J］.Rev Assoc Med Bras，2017，63（12）：1069-1075.

［3］ZHONG Y P，LI J，WU H T，et al.Surgical treatment for hydrosalpinx increases the expression of integrin αvβ3 in the endometrium during the implantation window［J］.Exp Ther Med，2012，4（3）：415-418.

［4］LU S，PENG H，ZHANG H，et al.Excessive intrauterine fluid cause aberrant implantation and pregnancyoutcome in mice［J］.PLoS One，2013，8（10）：e78446.

［5］TSIAMI A，CHAIMANI A，MAVRIDIS D，et al.Surgical treatment for hydrosalpinx prior toin-vitrofertilization embryo transfer：a network meta-analysis［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2016，48：434-445.

［6］DREYERL K，LIERL M C I，EMANUEL M H，et al.Hysteroscopic proximal tubal occlusionversus laparoscopic salpingectomy as atreatment for hydrosalpinges prior to IVF or ICSI：an RCT［J］.Hum Reprod，2016，31（9）：2005-2016.

［7］邹俊伟，任双义.单孔腹腔镜胃癌手术的发展与现状［J］.实用医学杂志，2016，32（15）：2571-2573.

［8］PONTIS A，SEDDA F，MEREU L，et al.Review and metaanalysis of prospective randomized controlled trials（RCTs）comparing laparo-endoscopic single site and multiport laparoscopy in gynecologic operative procedures［J］.Arch Gynecol Obstet，2016，294（3）：567-577.

［9］SCHEIB S A.A Laparo-endoscopic single site surgical approach to laparoscopic salpingectomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2017，25（2）：326-327.

［10］BALUSAMY S，SALGAONKAR H P，BEHERA R R，et al.Laparoendoscopic single-site adnexal surgery：Preliminary Indian experience［J］.J Minim Access Surg，2017，13（3）：170-175.

［11］CHANG Y，KAY N，HUANG M R，et al.Laparoendoscopic single-site supracervical hysterectomy with manual morcellation：a retrospective study［J］.J Minim Invasive Gynecol，2018.dio：10.1016.

［12］孙大为.妇科单孔腹腔镜手术学［M］.北京大学医学出版社，2015：111.

［13］YE X P，YANG Y Z，SUN X X.A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMullerian hormone level and ovarian reserve［J］.Am J Obstet Gynecol，2015，212（1）：53.e1-e10.

［14］VENTURELLA R，MORELLI M，LICO D，et al.Wide excision of soft tissues adjacentto the ovary and fallopian tube does not impair the ovarian reserve in women undergoing prophylacticbilateral salpingectomy： results froma randomized， controlled trial［J］.Fertil Steril，2015，104（5）：1332-1339.