运动控制训练对生理性骶髂关节功能紊乱的疗效

李舜 李太良 宋成宪 廖佳城 王润妹

广州医科大学附属第三医院康复医学科（广州510150）

骶髂关节功能紊乱（sacroiliac joint dysfunction，SJD）在临床上比较常见，已被证实是下腰痛（low back pain，LBP）的主要原因之一，约占15%～25%［1-2］。目前在国内SJD的定义和诊断标准尚不统一，临床上缺乏客观的评价标准，个体化手法治疗操作的选择上也尚无定论。最为棘手的是目前的治疗技术对该类患者的疼痛程度缓解缓慢，以及疗效不持续。为进一步精准治疗，我科引进了意大利米兰结构整骨技术［3］，通过运动性测试对其进行较客观的评估，依据评估结果再制定个体化的运动控制的训练方案，旨在观察该方案干预的持续效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年1月至2017年9月的住院和门诊LBP患者作为研究对象，首先对所有患者进行运动性测试，筛选出入组患者58例，随机分为研究组与对照组。两组患者在性别、年龄、病程以及功能失常类型等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 首先对所有非特异性LBP患者进行非特异性运动性测试（坐位和站立位弯腰测试）［3］，判断患者LBP起源主要是力的上行还是下行为主导，即识别主要是上半身还是下半身的问题。该运动学测试主要通过观察髂后上棘的活动质量，观察哪个体位更明显？如站立位弯腰测试阳性则考虑下半身问题，再排除髋、膝及踝关节病变即可入组。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients

1.3 诊断分型 对入组患者再行特异性运动测试（单腿测试）［3］，判断是左侧还是右侧的骶髂关节问题。最后通过下肢伸长缩短测试［3］确诊SJD的类型（髂骨旋前/旋后的功能失常），主要观察髂骨的活动方向，向哪一边（伸长或缩短）更容易？如右侧下肢可以伸长但不能缩短，则患者主要的诊断类型是右侧髂骨旋前的SJD。

1.4 纳入及排除标准 符合诊断标准，髂骨旋转移位，患者知情同意，并签署知情同意书。排除其他原因造成的腰腿痛合并骨科其他病变，或存在其他可能影响研究的原因如非生理性及创伤性SJD患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照（单纯治疗）组 如患者诊断类型是左侧髂骨旋后的功能失常，治疗时患者右侧卧位采用肌肉能量技术（muscle energy technique，MET），操作者通过患者髂肌等下肢前部肌群的等长收缩，使腘绳肌等下肢后部肌群放松，调整其髂骨向前旋转；同时配合呼吸，患者吸气时放松，呼气末操作者以冲击手法，定点于髂后上棘从后向前推，调整髂骨顺时针旋转；髂骨旋前的功能失常MET的收缩放松肌群操作相反，定位点在坐骨结节，逆时针旋转调整。1次/d，10 min/次，每名患者均调整2次。

1.5.2 研究（联合治疗）组 所有患者在单纯治疗的基础上，增加局部核心肌肉稳定性康复训练，如左侧髂骨旋前的SJD，可在卧位下进行训练，选择性拉伸左下肢的前部肌群，让患者取仰卧右侧屈膝，双手交叉于胸前，以双肩和支撑的下肢为支点，将左侧下肢和腰背部水平抬起后，水平外展并拉伸左侧下肢的前群肌肉，主要锻炼左侧躯干前群以及腹横肌的稳定性；髂骨旋后的SJD选择拉伸下肢的后部肌群，如俯卧屈膝下对侧下肢伸髋抬起，拉伸下肢后群肌肉，也同时针对多裂肌、臀部肌肉稳定性训练。每组动作保持15～30 s，100次/d，6 d/周，总共治疗3周。

1.6 疗效评定方法 所有患者治疗后第3天及3周后行疼痛程度评定，观察其治疗后的即时、持续效果。（1）疼痛程度：应用疼痛视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）对疼痛程度进行评估。（2）Oswestry功能障碍指数（Os.westry disability index，ODI）评定表［4］共9项，包括：疼痛（疼痛程度、疼痛对睡眠的影响）、单项功能（提物、坐、站立、行走）和综合功能（日常活动能力、社会活动和郊游）的评估。每个问题的回答有6个梯度，从0～5分，计分方法是：实际得分/45（最高可能得分）×100%。分数越高，表明功能障碍程度越高。

1.7 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计分析，计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗后第3天，两组VAS和ODI评分与治疗前比较差异有显著性（P＜0.01），见表2和表4。3周后随访两组的VAS及ODI评分比较差异有显著性（P＜0.05），见表3及表4。

表2 两组治疗前后VAS和ODI评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

表2 两组治疗前后VAS和ODI评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

注：与治疗前比较，☆P＜0.01；与对照组比较，△P＞0.05

组别研究组对照组t值P值例数29 29 VAS评分治疗前5.45±1.19 5.37±1.21 0.25 0.80治疗后第3天2.55± 1.32☆△2.25±1.28☆0.88 0.38 t值8.79 9.54 P值0.00 0.00

3 讨论

Dysfunction是外来语，国内学者有将其译成功能障碍、功能紊乱或功能不良。SJD多因体位不当、弯腰、负重、搬动重物或高处坠落，突然扭转腰部所致，多数患者有腰臀部及下腹部疼痛，部分患者有大腿及臀部肌肉紧张或下肢的酸困不适或放射性疼痛［5-6］。西方的整骨医学将其按髂骨的位移分三类，生理性SJD、可非生理性及创伤性SJD［3］。脊椎生理结构平衡失常导致SJD，最常见的是生理性的SJD，即髂骨在矢状面上发生前后旋转的功能失常；水平面上发生的髂骨打开和关闭的功能失常非常少见，仅限于非生理性的，如长期单侧卧位；冠状面上发生的髂骨整体的上移和下滑大多属于外伤性的［5］。

表3 2组功能训练后VAS评分比较Tab.3 Comparison of VAS scores between two groups after functional training ±s

表3 2组功能训练后VAS评分比较Tab.3 Comparison of VAS scores between two groups after functional training ±s

注：与训练前比较，☆P＞0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别研究组对照组t值P值例数29 29疼痛评分治疗后第3天2.55±1.32 2.25±1.28 0.88 0.38治疗3周后2.42± 1.24☆△3.21±1.33 2.34 0.02 t值0.39 2.80 P值0.70 0.007

表4 2组ODI评分比较Tab.4 Comparison of ODI score between two groups ±s

表4 2组ODI评分比较Tab.4 Comparison of ODI score between two groups ±s

注：与治疗前比较，☆P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05

组别研究组对照组t值P值例数29 29 ODI评分治疗前19.6±3.21 18.3±3.16 1.55 0.13治疗后第3天5.61±1.41☆6.02±1.62☆1.03 0.31治疗3周后5.42± 1.27☆△6.38±1.54☆2.59 0.012

目前国内的手法医学方面的研究多以中医为主，SJD在国内又称为骶髂关节错缝、骶髂关节半脱位或骶髂关节综合征等［7］，定义和诊断标准尚不统一。本研究引进了意大利米兰整骨诊疗体系，以运动性测试做为评估工具，相对传统单纯精细的触诊评估较为客观。首先通过非特异性运动性测试排除LBP主要问题来源腰椎及骶骨，再经过特异性运动性测试锁定单侧的骶髂关节，最后再评定诊断类型；然后根据运动学测试的结果制定骨骼运动趋势的调整和有针对性的局部关节稳定性肌群训练方案，治疗后再经运动学测试评估和验证。

以往单纯手法的治疗模式常常会出现疗效不持久，症状反复，其原因可能是局部核心肌力下降及腰椎骨盆相关肌肉的协调性失调造成的［8-9］。徒手治疗是临床上治疗非特异性下腰痛最常用的手段，可增加骶髂关节的活动度，使其附属运动更自由［10］。在训练关节的运动控制，增加其稳定性之前，必须要先通过手法改善局部关节的灵活性和协调性［11］。局部关节获得稳定后会抑制代偿或补偿机制，为运动控制及神经中枢对运动策略的选择提供基础，也能从根本上去除造成运动控制改变的源头［12］。

运动控制及核心稳定性训练在疼痛恢复期越来越受到重视［13］，为探索SJD患者疗效的持续性，该研究根据运动性测试的结果设计了局部核心肌力和运动控制训练方案，这种早期促进局部肌群灵活、自由、稳定及对治疗效果起持续作用的运动控制训练，与后期提高耐力、预防复发的整体躯干核心肌群训练的方式有所不同［14］。希望通过早期有针对性的运动控制训练改善功能失常处的生物力学环境及神经控制，抑制代偿机制和利用人体自愈能力达到康复［15］。

该技术临床应用的初步观察效果较为明显，研究结果显示运动控制技术对骨盆的恢复及持久稳定起着促进作用。局部肌群运动控制训练在国内较少开展和报道，考虑到康复训练的难度和依从性，本研究入组的患者年龄段主要以青中年为主，病史相对较短，而对于病程较长、有合并骶骨或其他关节失常的非特异性LBP患者还需要多节段调整的整体优化治疗。

［1］ADHIA D B，MILOSAVLJEVIC S，TUMILTY S，et al.Innominate movement patterns，Rotation trends and range of motion in individuals with low back pain of sacroiliac joint origin［J］.Man Ther，2016，21：100-108.

［2］JESSE M K，KLECK C，WILLIAMS A，et al.3D morphometric analysis of normal sacroiliac joints：a mew classification of surface shape variation and the potential implications in pain syndromes［J］.Pain Physician，2017，20（5）：E701-E709.

［3］LISA DESTEFANO.Greenmans Principles of Manual Medicine［M］.Lippincott Williams Wilkins，a Wolters Kluwer business，2011.

［4］SHAH S，BALAGANAPATHY M.Reliability and validity study of the Gujarati version of the Oswestry Disability Index 2.1a［J］.J Back Musculoskelet Rehabil，2017，30（5）：1103-1109.

［5］OU-YANG D J，YORK P J，KLECK C J，et al.Diagnosis and management of sacroiliac joint dysfunction［J］.J Bone Joint Surg Am，2017，99（23）：2027-2036.

［6］ACEVEDO GONZÁLEZ J C，QUINTERO OLIVEROS S.Diagnostic test scale SI5：Assessment of sacroiliac joint dysfunction［J］.Neurocirugia（Astur），2015，26（6）：268-275.

［7］陈广辉，周宾宾，黄永，等.推拿联合核心肌群功能训练法治疗骶髂关节综合征的临床观察［J］.广西医学，2017，39（2）：252-254.

［8］MASSOUD ARAB A，REZA NOURBAKHSH M，MOHAMMADIFAR A，et al.The relationship between hamstring length and gluteal muscle strength in individuals with sacroiliac joint dysfunction［J］.J Man Manip Ther，2012，19（1）：5-10.

［9］刘丹丹，陈良华，陈景杰，等.不同静蹲状态对腿部肌群及腰多裂肌表面肌电信号的影响［J］.实用医学杂志，2017，33（24）：4069-4073.

［10］WÓJTOWICZ S，SAJKO I，HADAMUS A，et al.Effect of sacroiliac joint manipulation on selected gait parameters in healthy subjects［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2017，19（4）：323-331.

［11］ILLEEZ O G，ATICI A，ULGER E B，et al.The transitional vertebra and sacroiliac joint dysfunction association［J］.Eur Spine J，2018，27（1）：187-193.

［12］SUNG P S，MAXWELL M J.Kinematic chain reactions on trunk and dynamic postural steadiness in subjects with recurrent low back pain［J］.J Biomech，2017，59：109-115.

［13］LEE C W，HWANGBO K，LEE I S.The effects of combination patterns of proprioceptive neuromuscular facilitation and ball exercise on pain and muscle activity of chronic low back pain patients［J］.J Phys Ther Sci，2014，26（1）：93-96.

［14］KLIZIENE I，SIPAVICIENE S，VILKIENE J，et al.Effects of a 16-week Pilates exercises training program for isometric trunk extension and flexion strength［J］.J Bodyw Mov Ther，2017，21（1）：124-132.

［15］GAWDA P，DMOSZYńSKA-GRANICZKA M，PAWLAK H，et al.Evaluation of influence of stretching therapy and ergonomic factors on postural control in patients with chronic non-specific low back pain［J］.Ann Agric Environ Med，2015，22（1）：142-146.