右美托咪定对机械通气患儿镇静效果的临床研究

2018-07-05陆亚朋朱崇峰尚凤伟马振林李国成

中国实用神经疾病杂志 2018年12期

李磊陆亚朋朱崇峰尚凤伟马振林李国成

周口市中心医院儿科，河南周口 466001

在危重症患者的抢救和治疗中，机械通气发挥着十分重要的作用，而镇静无疑是机械通气治疗的重要组成部分，适宜的镇静可有效减轻患者的痛苦、恐惧和应激反应，增加人机协调性，有利于机械通气时间的缩短[1-3]。而处于机械通气的患儿，因其特殊心理特点和对陌生环境镇静在机械通气患儿的的恐惧，更易出现焦虑烦躁等不良应激反应，甚至人机对抗的表现，因此救治中更为重要。目前咪达唑仑因其起效快、镇静作用可靠、消除半衰期短等优势，是机械通气患儿首选镇静药物。但咪达唑仑无镇痛作用，且治疗过程中容易导致过度镇静、呼吸抑制、苏醒延迟和谵妄的发生[4]。右美托咪定作为一种新型高效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，能产生近似自然睡眠的镇静作用，同时兼具镇痛作用，对呼吸无抑制[5]。目前研究显示其在成人机械通气治疗中，较咪达唑仑有一定的优势[6-9]。但国内目前关于右美托咪定在18岁以下的儿童使用安全性和有效性尚不明确，且应用于机械通气患儿的镇静研究报道较少，但依然被越来越多地用于儿童麻醉和重症监护[10-15]。

本研究将右美托咪定用于机械通气患儿的镇静治疗，并与咪达唑仑进行对比，对其镇静效果及不良反应等方面进行观察分析，以期为右美托咪定在儿科镇静应用上提供更多理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2013-03—2017-03就诊于周口市中心医院PICU，需行机械通气辅助治疗并需镇静的患儿120例，采用随机数字表分为观察组和对照组各60例，观察组应用右美托咪定镇静，对照组采用咪达唑仑镇静。观察组男32例，女28例，年龄(6.5±1.2)岁；其中重症肺炎25例，ARDS 20例，重症哮喘15例。对照组男31例，女29例，年龄(6.6±1.3)岁；其中重症肺炎27例，ARDS 21例，重症哮喘12例。2组患者性别、年龄及疾病种类间无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)所有患儿符合机械通气辅助治疗标准[16]；(2)需进行机械通气时间>48 h；(3)患儿均具有语言能力。排除标准：(1)合并严重先天性心脏病，严重心脏传导阻滞，严重肝、肾等脏器损伤；(2)智力发育异常或肢体瘫痪；(3)对镇静药物过敏；(4)颅脑、心脏手术及血流动力学不稳定需血管活性药维持的患者。本研究经本院伦理委员会审批，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2研究方法观察组：首先给予负荷剂量0.5 μg/kg盐酸右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，规格：2 mL：200 μg)，静脉泵入10 min，之后以0.2 ～0.7 μg/(kg·h)的速度维持静脉泵入。对照组：首先给予负荷剂量0.05 mg/kg咪达唑仑(徐州恩华药业集团有限责任公司生产，规格：2 mL：10mg)，静脉泵入1 min，之后以0.02～0.2 mg/(kg·h)的速度维持静脉泵入。2组患儿根据Ramsay评分调整泵入镇静药泵速，使Ramsay评分维持在3～4分。同时2组患儿均加用镇痛药芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，规格：2 mL：0.1 mg)，以0.4～2 μg/(kg/ h)的速度泵入，并根据FPS镇痛评分调整芬太尼剂量，使FPS镇痛评分维持在0～1分。

1.3观察指标记录比较2组患儿镇静药物起效时间即从用药开始到Ramsay评分为3～4分所需时间，停药后唤醒时间。Ramsay镇静评分(Ramsay Scale，RSS)：1 分—不安静，烦躁；2 分—安静，合作；3 分—嗜睡，对指令有反应；4 分—嗜睡，刺激反应敏捷；5 分—嗜睡，刺激反应迟钝；6 分—嗜睡，刺激无反应。并且比较2组患儿达到镇痛满意，芬太尼的使用剂量。FPS(Faces Pain Scale，FPS)镇痛评分：0 分—不痛，1 分—微痛，2 分—有些痛，3 分—很痛，4 分—疼痛剧烈，5 分—疼痛难忍。

对2组患儿在用药前和用药起效后的心率(heart rate，HR)、呼吸频率(Respiratory rate，RR)、平均动脉血压(mean artery pressure，MAP)、脉搏血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SpO2)进行分析比较。

对2组患儿不良反应发生率进行分析比较。不良反应包括：(1)心血管系统，镇静期间HR低于用药前20%或发生Ⅱ度-Ⅱ型及以上房室传导阻滞，MAP低于用药前30%；SpO2低于用药前3%；(2)消化系统，镇静期间出现恶心、呕吐；(3)呼吸系统，停药撤机后出现呼吸抑制(呼吸频率<10 次/min )；(4)神经系统，采用pCAM-ICU，对患儿进行谵妄评估。记录2组患儿PICU时间及机械通气时间，并进行比较分析。

2 结果

2.1 2组患儿镇静镇痛情况比较2组患儿镇静效果显示：达到镇静满意时间观察组较对照组明显减少(P<0.05)；同时停用镇静药物后，观察组唤醒所需时间也较对照组明显下降(P<0.05)。另外2组患者镇痛比较显示，观察组达到镇痛满意所需芬太尼的使用剂量较对照组明显减少(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿镇静镇痛情况比较

2.2组患儿用药前后HR、RR、MAP及SpO2比较2组患儿镇静药使用后HR、RR、MAP的数值较未使用镇静药前均显著下降(P<0.05)，而SpO2较未使用镇静药前有明显上升(P<0.05)；镇静药使用前2组患儿HR、RR、MAP、SpO2的比较无明显差异(P>0.05)；镇静药使用后，观察组HR较对照组有明显下降(P<0.05)，但其他指标2组间比较无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿用药前后HR、RR、MAP及SpO2比较

注：用药后与用药前相比，*P<0.05；观察组与对照组相比#P<0.05

2.3 2组患儿不良反应发生率比较观察组中心血管系统的不良反应(心动过缓或低血压)发生率较对照组明显较少(P<0.05)；对照组消化系统的不良反应(恶心、呕吐)发生率较观察组明显增加(P<0.05)；观察组呼吸抑制发生率较对照组显著减少(P<0.05)；观察组谵妄发生率显著减少对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿不良反应发生率比较 [n(%)]

2.4 2组患儿入住PICU时间及机械通气时间比较2组患儿入住PICU时间及机械通气时间均无明显差异(P>0.05)。

表4 2组患儿入住PICU时间及机械通气时间比较

3 讨论

右美托咪定与α1、α2肾上腺素能受体结合比例约为1：1 600[17]，因此是一种选择性极高的α2受体激动剂。不同于苯二氮类镇静药物，其镇静机制主要是通过激活位于脑干蓝斑核中的α2受体，而产生拟睡眠的镇静作用[18]，另外右美托咪定还可抑制脊髓背角痛觉神经电活动而产生镇痛作用，它是目前唯一兼具镇静与镇痛作用的药物[19，37-40]。此外，目前的研究证实该药对呼吸抑制的作用非常小，同时引起停药后患者发生谵妄的比例也非常低[20，41-45]。目前国内外均有研究报道，右美托咪定较咪达唑仑达到镇静满意所需时间明显缩短[21-23]。

有研究显示，用药后短时间内，右美托咪定的镇静评分明显高于咪达唑仑[24，46-49]。这与本研究的结果相似。但有研究报道显示，右美托咪定与咪达唑仑达到镇静满意所需时间无明显差异[25，50-53]。张宝成等[26]通过对比研究缺认为咪达唑仑镇静起效快于右美托咪定。这可能与初始给药剂量、给药速度相关。故有待进一步研究采取标准化的给药方式，对该结论进行深入探讨。此外，有研究报道，右美托咪定较咪达唑仑可明显较少舒芬太尼的使用剂量[27，54-58]。研究也发现，因右美托咪定兼具镇痛作用，可使镇痛药物芬太尼的使用剂量得以明显的减少[28-30，59-60]，这样便会降低联合用药引起不良反应的发生率，但是本研究未进行单独使用右美托咪定与右美托咪定联合芬太尼间镇痛效果及药物所需使用剂量的比较研究，故右美托咪定是否可取代芬太尼所起到的镇痛作用，单独使用尚待进一步研究证实[61-63]。

本研究对右美托咪定使用前后患者基本生命体征变化进行分析表明，右美托咪定的使用可显著降低患者HR、RR、MAP的数值，而显著提高患者SpO2。这表明右美托咪定可显著改善患者的应激状态和交感神经的兴奋，且其改善患者应激状态的作用于咪达唑仑相当[31-32]。这与目前报道基本一致。另外，既往研究证实，右美托咪定可较咪达唑仑有效降低患儿血浆中促肾上腺皮质激素和去甲肾上腺素的水平[33-34]。

在不良反应发生的比较上，右美托咪定整体上引起的不良反应发生率较咪达唑仑明显降低，尤其在引起呼吸抑制与谵妄方面，本研究中应用右美托咪定的患儿仅均有1例发生呼吸抑制或谵妄，且不排除芬太尼的影响，较咪达唑仑组有着极为显著的降低。

农凤秋等[35-36]研究发现，应用右美托咪定较咪达唑仑会明显降低患儿机械通气时间与入住PICU的时间。

而本研究中，2组患儿机械通气时间与入住PICU的时间无明显差异。这可能与疾病谱的构成有关，本研究认为镇静虽可能对机械通气与入住PICU的时间有着一定的影响，但是与患儿疾病的严重程度更加相关。也可能与研究中样本量尚较小，可能会使结果产生一定的偏倚相关。故究竟右美托咪定可否减少机械通气与入住PICU的时间尚待进一步多中心大样本的研究去证实。

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