动态颅内压监测在高血压小脑出血手术治疗中的应用

高进保 李学真 李文德 李运军 陈立华

1)中国人民解放军陆军总医院附属八一脑科医院，北京 100700 2)首都医科大学附属天坛医院神经外科，北京 100050

高血压脑出血是常见的脑卒中疾病，颅内血肿可引起颅内压(intracranial pressure，ICP)短时间内升高，导致患者病死率和致残率高。近年来，持续ICP监测被广泛应用于重型颅脑损伤患者的治疗中[1-3]，而在脑卒中患者诊治中的使用报道相对较少。2012-01—2015-06中国人民解放军陆军总医院收治的18例高血压小脑出血手术治疗患者使用持续ICP监测，治疗效果满意，总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组资料，男12例，女6例，年龄40～72岁，平均57.8岁。既往均有高血压史，排除动脉瘤、动静脉畸形等病因所致出血。入院时头痛、呕吐等颅高压症状12例，眼球震颤6例，瞳孔不等大2例，颈项抵抗8例，构音障碍6例，饮水呛咳5例，站立不稳、共济失调8例。入院后GCS：13～15分1例，9～12分9例，6～8分7例，3～5分1例。血肿位于一侧小脑半球13例，位于小脑蚓部5例，破入脑室2例。

1.2治疗方法行单纯脑室引流2例，立体定向钻孔清除血肿9例，开颅清除血肿5例，其中行顶枕部减压2例。

1.3颅内压监测本组均采取侧脑室额角穿刺，放置Condman颅内压监测仪(美国强生)，根据患者颅内压监测结果的不同，针对性的采取治疗方案：(1)轻度ICP增高(15～20 mmHg)10例，给予保持呼吸道通畅，维持血压和电解质定。行钻孔清除血肿者，可继续行尿激酶冲洗引流治疗，并避免引流管受压。行枕下减压者，需避免枕部术口受压。(2)中度ICP增高(20～40 mmHg)6例，先给予脑脊液引流治疗，如颅内压无明显改善，继续给予甘露醇联合呋塞米等脱水治疗，并复查头颅CT。CT显示1例发生术后再出血，血肿量约4 mL，2例发现顶叶，枕叶局灶性脑梗死，对其分别行止血，神经营养，血管活性药物等治疗。(3) 重度ICP升高(≥40 mmHg)1例，放开脑脊液引流的同时，行头颅CT检查，发现枕顶部大面积脑梗死形成，再次行手术治疗，手术方式为扩大原手术区域骨窗，行顶枕部去骨瓣减压。

2 结果

颅内压监测5～13 d，平均7.3 d，未发现由于监测导管放置引发的颅内血肿，颅内感染2例，根据药敏实验，选择敏感抗生素治疗后好转。行开颅血肿清除术的患者，血肿均大部分清除。典型病例1，一侧小脑半球出血，血肿靠近中线，血肿量约15 mL(图1A，图1B)；术后复查CT 提示血肿清除满意(图1C，图1D)。术后随访6个月，根据 GOS 评分：良好8例；中残6例；重残3例，植物生存1例。

3 讨论

随着神经外科相关仪器及设备的发展，ICP监测系统被广泛应用重型颅脑损伤患者的诊治中。近年来，不同学者均报道将ICP监测技术应用脑卒中的治疗当中[4-5]，既可用于幕上损伤的治疗，亦可用于幕下损伤的治疗[6-7]，以及合并血肿破入脑室的治疗[8-9]。本组将ICP监测技术辅助诊疗高血压小脑出血，笔者考虑的主要依据是：既往ICP监测治疗应用于重型颅脑损伤，可根据ICP监测结果，调整甘露醇等脱水药物治疗，早期诊断颅内迟发性出血和脑梗死，以及判断预后等。而高血压脑出血作为临床上常见的脑卒中类型，其病理过程也存在血肿增大、脑水肿导致的ICP升高等过程，需要脱水降颅压治疗。此外高血压手术后，也存在再出血和脑梗死的可能，导致ICP升高[10-11]。而且高血压小脑出血，由于出血部位是后颅窝[12-13]，空间较小，临近第四脑室和脑脊液循环通路，易造成ICP急剧升高[14-15]，压迫脑干而危及生命[16-17]。因此，利用ICP监测技术治疗高血压小脑出血，显得有特别的临床意义，可将ICP降低的具体数值量化，提高预后良好率[18-19]。

图1 典型病例分析 A、B 患者一侧小脑半球出血，血肿靠近中线；C、D 术后患者CT提示血肿消除满意

ICP监测导管安置位置主要有脑室内、硬膜下、脑实质内。我们采取的安置方式是脑室内安置，其优点为：(1)通过引流脑脊液可以降低颅内压，减少脱水药物的过量使用，避免肾功能衰竭等不良反应[20-21]。(2)对于出血局限于脑室的患者，可以引流血性脑脊液并行尿激酶冲洗。(3)对于血肿量处于行手术清除临界点的患者，可以药物保守治疗成功。(4)本组为小脑出血，钻孔和开颅的术口均为后颅窝，如在此处放置硬膜下和脑实质内ICP装置[22-23]，由于枕部术口压迫，患者躁动牵动导管，可能导致ICP监控数值误差加大。但ICP监测导管安置于脑室内，也有其局限性。对于入院后行钻孔和开颅治疗的患者，无疑是再一次创伤打击。而且出血破入脑室是颅内感染的危险因素，再行脑室内ICP监测导管安置将增加感染的风险。因此，无论采取何种方式置入监测导管，都需注意无菌操作，如病情位置需要延长监测时间，需5～7 d 更换一次ICP监测导管。

行ICP监测需综合各类因素，判断ICP监测数值，实际ICP和患者病情之间的联系[24-25]。由于本组原发病灶在后颅窝，由于大脑镰，小脑幕等脑组织结构，行幕上ICP监测可能不能实时反映病情[26-27]。如果是钻孔，特别是去除骨瓣的治疗方式，颅骨的封闭性被破坏[28-30]，患者因为躁动、翻身时颅骨缺损部受压，ICP监测将不能准确反映实际病情。因此ICP监测需与CT复查和体征变化相结合。本组2例治疗后，ICP监测为中度升高，但患者病情较术后有所加重，复查CT后发现枕顶脑梗死形成，给予对症治疗后好转。

高血压小脑出血的手术治疗主要有开颅血肿清除术[31-33]及单纯脑室外引流术[34-35]。其中前者又包括小骨瓣开颅血肿清除术，立体定向微创血肿清除术[36-38]，以及内镜辅助下血肿清除术[39-42]。具体手术方式的选择，主要根据患者的病情，血肿的位置和大小，术者的技术水平和医院的技术条件。本组中，对于脑实质内血肿量较少，或血肿主要位于脑室内的患者，行单纯脑室引流；对于血肿中心靠近脑皮层，患者入院后GCS>8分的患者，行立体定向微创手术治疗；对于血肿较深考虑穿刺困难的患者，行小骨瓣开颅血肿清除术，如患者入院有脑疝症状，术中发现脑压高，还需行扩大骨窗，枕下减压。

高血压小脑出血手术时机的选择，我们倾向于在超早期，即发病7 h内手术治疗。主要考虑如下：血液溶解物质释放一系列炎症因子或促炎症因子，可能导致病灶周边正常的神经细胞受损[43-45]；脑出血后的脑水肿，可使颅内压进一步升高；小脑出血位于后颅窝，病情变化快，如合并出血破入脑室，病情可在短时间内恶化[46-47]。

高血压小脑出血的预后，主要与以下因素有关：(1)入院GCS评分低的患者，特别是脑疝患者，血肿量多，颅内压高，常导致患者预后不良[48-49]。(2)血肿破入脑室，可堵塞脑脊液循环通路，使颅内压急剧升高，如不及时处理，患者预后较差。(3)术后发生再次出血、脑梗死，使颅内压再次升高，也可导致预后不良。此外患者的年龄、基础疾病、肺部感染等并发症的发生，也可影响患者预后[50]。

高血压小脑出血病情危重，在手术治疗中，使用动态颅内压监测技术，可指导脱水药物的使用，早期发现术后再出血和脑梗死等并发症临床推广。

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