慢性阻塞性肺疾病急性加重患者预后危险因素分析

沈奕播 仇晟 李琦

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)由于很高的发病率和病死率，现在已成为全球第三大致死病因。预计至2020年，COPD将是全球排名第三位的死亡原因[1]。而我国40岁以上COPD患病率高达8.2%[2]，COPD是缓慢渐进性疾病，病情严重者很大程度上会影响患者的日常生活和工作能力，给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。对于COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD, AECOPD)患者预后的影响因素的研究将有助于临床上加强对COPD影响因素的控制，改善预后，进一步提高患者的生存质量。本文选择2016年1月至2017年1月期间我院收治的160例AECOPD患者的临床资料进行分析，旨在探索影响预后的因素。

资料与方法

一、一般资料

收集2016年1月至2017年1月在我院收治符合诊断标准的AECOPD患者160例，男性97例，女性63例，年龄40～88岁，平均年龄(64.4±23.8)岁。纳入标准:所有研究者均符合《中国COPD诊治指南(2013年修订版)》COPD诊断标准[3]，近期出现呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰的加重超过日常变化的基线。排除疾病：如肺栓塞、间质性肺病、肺动脉高压，左心疾病、活动性肺结核、免疫缺陷性疾病以及先心病等。根据 AECOPD 患者是否死亡分为死亡组和存活组。死亡组患者37例，其中包括住院期间或者在出院后24 h内发生死亡病例；存活组患者123例，指经过住院规范化治疗好转出院的AECOPD患者。

二、研究方法

收集资料包括患者人口学特征、血常规、肺功能、血气分析、C反应蛋白(C reactive protein, CRP)、APACHEⅡ评分等相关指标。比较两组患者性别构成比、年龄等资料，以及辅助检查如：血液分析、CRP、PaCO2、白蛋白、肺功能以及 COPD综合评级(COPD 综合评级分为A级、B级、 C级、D级共4级[4])。低蛋白血症定义为血清白蛋白检测值 <35 g/L，高碳酸血症为 PaCO2>45 mmHg，贫血为血红蛋白值<120 g/L，低外周血淋巴细胞计数为淋巴细胞计数 <1×109/L，高CRP为CRP≥10 mg/L(免疫扩散法)，高APACHEⅡ评分为≥20分。以上值均选取患者住院首次检测值。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者的基本资料

两组患者性别构成以及年龄比较，无统计学差异(P>0.05)；存活组患者的BMI值大于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的基本资料对比

二、两组患者的实验检验指标比较

死亡组吸烟史比例、COPD 综合评级、CRP、淋巴细胞计数、PaCO2、乳酸明显高于存活组；而白蛋白和血红蛋白水平均低于存活组，有统计显著性差异(P<0.05)，见表2。

三、Logistic 回归分析

将单因素分析中有显著性意义变量进行Logistic回归，影响 AECOPD 患者住院死亡的独立危险因素有高碳酸血症、高C反应蛋白和高APACHEⅡ评分，见表3。

讨 论

AECOPD是COPD患者急性、反复入院的重要原因之一[5]。随着COPD急性加重的发作，患者的肺功能会急剧下降，而反复的急性加重又会延长患者的住院时间，影响患者生存质量[6]。据统计我国50%的COPD患者在因COPD急性发作两次住院的时间间隔小于6个月[7]，近13%的COPD患者一年内就诊≥6次以上[8]。AECOPD患者的基本情况以及入院后诊治情况将直接影响患者预后。因此积极对AECOPD患者的预后进行预测，可以有助于改善COPD患者的诊治情况,提高患者预后。

表2 两组患者临床特征比较

表3 Logistic回归分析结果

AECOPD的预后指标一直是临床研究的重要内容。APACHEⅡ评分[9]自1985年首次报告以来，APACHEⅡ评分系统本身已是危重病患者常用的临床病情评价方法，可以用于客观评价疾病严重程度、判断预后，分值范围是0～71分，分值越高，表明病情越严重，死亡风险越大。本研究分析结果中高APACHEⅡ评分是AECOPD患者预后的独立危险因素，提示需早期、动态的对AECOPD患者进行病情评估[10]，及时根据病情变化调整治疗方案，缓解病情可能有助于改善患者预后。

本文结果中高碳酸血症的风险OR值为4.312，是影响 COPD 急性加重期患者死亡的最重要预测因子之一。AECOPD患者由于肺泡通气不足，换气功能障碍等因素导致合并高碳酸血症。高碳酸血症可造成机体心肌功能急性损伤，引起脑血流量增加，导致颅内压升高，增加患者死亡发生风险。而目前研究显示高碳酸血症患者可采用无创正压通气降低发生呼吸衰竭的风险，减少患者病死率[11]。动态进行血气分析监测可作为AECOPD患者病情控制的判断指标[12]。

CRP由肝细胞合成释放入血，作为一种急性时相反应蛋白，能在机体炎症、感染或组织损伤、坏死时迅速发生反应。本研究发现高水平的急性CRP是AECOPD患者发生死亡的独立危险因素，与常春等[13]研究报道相一致。CRP作为全身炎症性生物标志物，在机体发生感染、炎症、创伤等反应时其浓度往往急剧上升。AECOPD患者常伴有感染性并发症，以肺炎为主，在我国主要以细菌性感染为主，80%的诱因为炎症或感染而导致呼吸衰竭，此时体内血清CRP水平可显著增高[14]。CRP 作为一种重要的炎性反应的标志，在我国各级医疗机构均可监测，对于AECOPD 的诊疗过程中有着十分广阔的应用前景。CRP 是在AECOPD 预后方面有着一定的独立预测作用，AECOPD患者进行血清CRP水平定量测定，将有利于疾病是否伴有急性期感染的早期诊断，也可以预示加重期消散时间、协助判断是否使用抗生素治疗以及治疗作用的效果[15]。然而CRP 作为一种非特异性的炎症因子与许多其他系统的疾病和炎症反应有关联，其特异性较差。CRP在与 COPD 发展和预后的关联以及反映感染程度和感染类型辨别等诸多方面仍然存在争议，这需要我们在临床应用时必须全面地根据患者具体情况进行分析。

综上所述，临床医师要加强对COPD急性加重期患者预后影响因素的研究，根据患者具体情况正确分析影响预后的因素，在患者入院后立即评估病情，采取科学有效、安全的治疗措施，加强对患者治疗期间的动态监测和评估，从而降低AECOPD死亡率，提高患者的生存质量。

参 考 文 献

1 Maas AK, Mannino DM. Update on the management of chronic obstructive pulmonary disease[J]. F1000 Medicine Reports, 2010, 2(1): 1503-1511.

2 钟南山. 慢性阻塞性肺疾病在中国[J]. 中国实用内科杂志, 2011, 31(5): 321-322.

3 中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 修订版) [S]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.

4 姚建华, 汪正光, 程金霞, 等. AECOPD并机械通气患者一年内死亡风险及其影响因素[J]. 实用医学杂志, 2012, 28(24): 4124-4126.

5 Slenter RH, Sprooten RT, Kotz D, et al. Predictors of 1-year mortality at hospital admission for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Respiration, 2013, 85(1): 15-26.

6 李硕, 郑亚安, 刘桂花. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期急诊住院患者预后影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2012, 15(36): 4163-4165.

7 杨慧, 张二明, 郭伟安, 等. 老年重度慢性阻塞性肺疾病的预后研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(3): 213-217.

8 Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance-United States, 1971-2000[J]. Respir Care, 2002, 47(10): 1184-1199.

9 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE Ⅱ: a severity of disease classification system[J]. Crit Care Med, 1985, 13(10): 818-829.

10 吴翔, 鲁卫华, 张煜, 等. 综合ICU老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的预后影响因素[J]. 中国老年学, 2015, 35(13): 3683-3684.

11 龙小平, 秦志强, 龙胜泽, 等. 无创通气治疗50例拒绝气管插管的AECOPD并SRF的疗效分析[J]. 重庆医学, 2013, 42(13): 1506-1509.

12 徐兴婷, 吴倩, 段琼, 等. 慢阻肺急性加重期肺功能与血气分析、炎症指标相关性研究[J]. 临床肺科杂志, 2015(5): 860-862.

13 常春, 姚婉贞, 方天舒. 慢性阻塞性肺疾病患者死因构成及其生存时间的影响因素[J]. 中华医学杂志, 2011, 91(12): 824-827.

14 Antonescu-Turcu AL, Tomic R. C-reactive protein and copeptin: prognostic predictors in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations[J]. Curr Opin Pulm Med, 2009, 15(2): 120-125.

15 Deng ZC, Zhao P, Cao C, et al. C-reactive protein as a prognostic marker in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Exp Ther Med, 2014, 7(2): 443-446.