肺癌合并肺结核的临床特征分析

张君国 张雯 王买红 许娇 焦彦歌 秦亚伟 王关嵩

原发性支气管肺癌、肺结核均为呼吸系统常见的疾病，两病的患病率近年来均呈上升趋势，严重危害人类的身体健康。肺癌合并肺结核也逐渐被临床重视，但因两病都有相似的非特征性表现，给临床诊断带来挑战[1]。本文回顾性分析2013年1月至2016年12月收治的肺癌合并肺结核患者的临床资料，并与肺结核、原发性支气管肺癌的影像学表现、病理类型、临床分期等进行统计学分析比较。旨在探讨肺癌合并肺结核患者的临床特征，提高对这些患者的诊治研究。

资料与方法

一、临床资料

通过查询病历的方法收集2013年1月至2016年12月第三军医大学新桥医院收治的42例肺癌合并肺结核患者作为观察组(A组)。42例肺结核(B组)及42例原发性支气管肺癌患者(C组)作为对照组。

二、研究方法

1. 诊断标准： 肺结核诊断标准：①痰涂片检测出抗酸分枝杆菌；②支气管肺泡灌洗液或支气管镜刷片检测出抗酸分枝杆菌；③支气管或肺组织病理证实结核病变，上述任意一种情况可确诊；菌阴肺结核根据中华医学会结核病学分会 2001年制定的肺结核诊断标准[2]。A组，痰涂阳14例(33.33%)，病理确诊8例(19.05%)，肺泡灌洗液或支气管镜刷片涂阳4例(9.52%)，痰涂阳+病理3例，涂阴13例(30.95%)。B组痰涂阳19例(45.24%)，肺泡灌洗液或支气管镜刷片涂阳4例(9.52%)，病理确诊2例，痰涂阳+病理1例，灌洗液+病理确诊1例，涂阴15例(35.7%)。

肺癌的诊断均根据细胞学和组织病理学作为确诊依据，并根据第7版国际肺癌TNM分期标准进行临床分期[3]。其中A组，支气管镜活检确诊20例(47.62%)，经皮肺穿刺活检15例(35.71%)，手术确诊4例(9.52%)，外周淋巴结活检2例，胸腔镜1例。C组，支气管镜活检确诊13例(30.95%)，经皮穿刺活检13例(30.95%)，手术确诊10例(23.81%)，外周淋巴结活检6例(14.29%)。

2. 影像学表现分析： 由3名有经验的高年资放射科医师共同阅片。将影像学表现分为：团块影、结节+斑片影、团块+斑片影、空洞影、团块+空洞影、结节影、空洞+斑片影。

三、统计学方法

结 果

一、临床资料

肺癌合并肺结核组(A组)，女8例，男34例，平均年龄(60.57±10.12)岁，已知有长期吸烟者18例，有陈旧性肺结核病史者4例。先诊断结核后确诊肺癌6例(14.28%)，确诊肺癌后发生肺结核者7例(16.7%)，同时诊断者29例(69%)。肺结核组(B组)，女10例，男32例，中位年龄(58.76±10.87)岁，已知有长期吸烟者15例，既往有糖尿病病史者8例。原发性支气管肺癌组(C组)，女10例，男32例，中位年龄(58.26±11.34)岁，已知有长期吸烟者23例，见表1。

表1 肺癌合并肺结核组、肺结核组、肺癌组的一般资料[n(%)]

二、影像学表现

A组中，病变累计双肺者12例，仅位于右侧25例，仅位于左侧5例；结核、肺癌发生于同一部位有24例(57.14%)，不同部位者有14例(33.33%)，4例未明确。以团块影表现者18例(42.86%)，结节+斑片影12例(28.57%)，团块+斑片影者4例，单纯结节影2例，单纯空洞表现2例，团块+空洞者2例，混有空洞、斑片影2例。

B组中，病变多好发于上叶、下叶背段及后基底段，共28例(66.67%)，双肺粟粒结节影8例(19.05%)，其它部位者6例。影像学为结节+斑片影20例(47.62%)，团块影6例(14.29%)，空洞5例(11.90%)，结节影2例，团块影伴空洞1例。

C组中，中央型肺癌11例(26.19%)，周围型肺癌31例(73.81%)。以团块影为主要影像特征31例(73.81%)，其中4例伴空洞发生；11例以结节影为主要特征(26.19%)，见表2。

三、病理类型

A组：腺癌13例(30.95%)，鳞状细胞癌17例(40.48%)，腺鳞癌3例，小细胞4例，未明确病理类型4例，肉瘤样癌1例。C组：腺癌23例(54.76%)，鳞状细胞癌9例(21.43%)，小细胞6例(14.29%)，腺癌合并小细胞1例，肉瘤样癌1例，未分化肉瘤1例，小细胞癌合并大细胞神经内分泌癌1例。

四、临床分期

A组：临床分期为Ⅰ期5例，Ⅱ期3例，Ⅲ期8例，Ⅳ期23例，未进一步明确分期3例。C组：临床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期5例，Ⅲ期6例，Ⅳ期24例，未进一步明确分期1例，见表3。

讨 论

肺癌是呼吸系统最常见的恶性肿瘤，已成为癌症死亡的首要病因，且发病率仍在逐年增长[4]。肺结核仍然是严重危害人类健康的主要传染病，也是我国重点控制的主要疾病之一。我国2010年第五次结核病流行病学抽样调查估计：我国结核病年发病例100万，发病率78/100万，菌阳患病率119/10万[5]。1810年 Bayle首先报告1例肺结核并肺癌，自此两病合并发生逐渐被临床医生所认识、重视。有研究报道肺结核患者肺癌的发生率是非结核人群的1.5～11倍[6,7]，而在肺癌患者中因肿瘤本身或放化疗等治疗引起的免疫抑制使肺结核发病率也明显增高[8]。肺癌合并肺结核因其临床表现、影像学特征均缺乏特异性[9]，其误诊率高达54%[10]，可能延误其后续治疗，对患者生存预后均存在影响[9,11]。因此，分析归纳出肺癌合并肺结核患者的临床特征对于疾病的诊治有着重要意义。

本文结果发现肺癌合并肺结核患者的平均年龄为(60.57±10.12)岁，男性居多(80.95%)，有吸烟史患者占42.8%。在Silva等[12]研究显示24例肺癌合并肺结核，平均年龄为(62.8±10.6)岁，男性占58.3%。同样，Yong等[13]研究显示35例肺癌合并肺结核的患者年龄及性别特征与本研究类似。此外，本研究还将肺癌合并肺结核组与肺癌组、肺结核组的人口学特征进行了比较，发现三组患者的年龄、性别、吸烟情况等并无统计学差异。由此可知，仅人口学特征对三组患者的鉴别诊断意义不大，并有研究报道了肺癌与肺结核患者的症状、体征也无显著差异[14]，因而患者的影像学特征、病理分型等特征对诊治显得更为重要[15]。

表2 肺癌合并肺结核组、肺结核组、肺癌组的影像学表现[n(%)]

表3 肺癌合并肺结核组、肺癌组的肺癌病理类型及临床分期[n(%)]

本研究中，肺癌合并肺结核组肺癌、肺结核发生于同一部位有24例(57.14%)，不同部位者有14例(33.33%)，与夏广荣等[16]报道的98例肺癌合并肺结核患者中病灶位于同一肺叶者65例(66.3%)、唐洪翠等[17]报道的80例肺癌合并肺结核患者中病灶位于同一肺叶者38例(47.5%)的统计报告基本一致。影像学上以团块影、结节+斑片影为主要表现，占71.43%，同时合并空洞等影像特征。肺结核组以结节+斑片影为主；肺癌组以团块影为主，部分合并空洞。由此可知，肺癌合并肺结核影像学表现常混有两病常见的影像特征，与吕岩等[18]报道一致，在影像诊断时，需拓宽思路，警惕一元论思维导致误诊可能。

本文进一步比较了肺癌合并肺结核患者与原发性支气管肺癌患者的吸烟情况、病理类型及诊断时的临床分期。与原发性支气管肺癌患者一样，肺癌合并肺结核患者有较高的吸烟率，且在诊断时多为Ⅳ期，并没有因为合并结核而更早发现。与原发性支气管肺癌患者的病理类型以腺癌为主、鳞状细胞癌其次[17]不同，本研究发现肺癌合并肺结核患者病理类型以鳞状细胞癌更为常见(占40.48%)，腺癌其次(占30.95%)。Silva等[12]研究发现在肺结核合并肺癌的患者中鳞状细胞癌占56.9%，腺癌29.3%。Zhou等[19]报道在64例肺癌合并肺结核的患者中，33例为鳞状细胞癌，占51.6%。此外，郑小燕等[9]的研究也有类似结果，与本研究结果基本一致。

研究报道结核感染所引起的慢性炎症可通过肺组织重塑、经典分化通路激活，导致鳞状上皮细胞化生，使最终进展为鳞状细胞癌成为可能，这也支持了本研究的结果[20]。在肺癌患者中因肿瘤本身或放化疗等引起的免疫抑制增加了合并肺结核的风险，而该风险的增加与肺癌的病理类型无关，故其他病理类型的肺癌患者仍可合并肺结核[8]。本研究样本量有限，仍需大样本的研究进一步证实，并应将肺癌与肺结核发病的先后顺序纳入分组因素，进一步分析比较两亚组间病理类型有无差异。

综上所述，在非小细胞肺癌，特别是鳞状细胞肺癌的老年男性患者，若影像学表现除团块影外，合并有结节、斑片影，需警惕肺癌合并肺结核可能，尽可能减少误诊、漏诊率，从而改善患者的预后。

参 考 文 献

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