腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果分析

方旭东，姚 宁，姜朝晖，施丽娜，曹建明，方晓明

(中国人民解放军第一一七医院，浙江 杭州，310013)

急性结石性胆囊炎是普通外科的常见急腹症之一，具有发病率高、病情严重、进展迅速、反复发作等特点，手术是最佳方式，开腹胆囊切除术创伤大、术后并发症多，影响术后康复。随着我国医疗技术的不断完善，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)凭借创伤小、并发症少、康复快等优点，在急性结石性胆囊炎的治疗中得到广泛应用[1]。为进一步研究LC对急性结石性胆囊炎患者胃肠功能、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)的影响，本研究抽取了1998年1月至2016年1月我院收治的124例患者进行临床分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取1998年1月至2016年1月我院收治的124例急性结石性胆囊炎患者，均符合急性结石性胆囊炎诊断标准[2]，依据治疗措施分组，A组62例患者中男35例，女27例；37～68岁，平均(52.5±3.5)岁；病程：2～11 d，平均(6.5±1.0) d。B组62例患者中男33例，女29例；38～69岁，平均(53.50±3.48)岁；病程：1～11 d，平均(6.00±0.55) d。本研究经本院伦理委员会审批，且患者均签订知情同意书。两组患者年龄、性别、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 突发性右上腹压痛或疼痛，右肩或右肩胛放射性疼痛，伴随呕吐、恶心症状，经B超及腹部X线检查，证实胆囊肿大、壁厚、有结石。

1.2.2 排除标准 (1)合并严重心脏、肝肾等疾病；(2)有严重精神疾病；(3)有腹部手术史；(4)合并全身性炎症反应综合征；(5)对本研究未知情同意[3]。

1.3 手术方法 A组：行开腹胆囊切除术，气管插管联合硬膜外麻醉，右上腹经腹直肌做10 cm切口，缓慢切开腹壁后逐层分离皮下肌肉、脂肪等，打开腹腔。选择“S”形拉钩暴露术野，采用顺逆结合法切除胆囊，如出现严重的腹腔污染，需放置引流管，并保证通畅。B组：行LC，麻醉方式同A组。建立二氧化碳气腹，压力控制在12～15 mmHg，脐上缘做小切口穿刺10 mm Trocar作为观察孔，剑突下约20 mm处穿刺10 mm Trocar作为主操作孔，右锁骨中线、肋缘交汇处右下方20 mm处穿刺5 mm Trocar，提起胆囊壶腹部并分离后部腹膜，打开前腹膜后切断、结扎胆囊管，结扎胆囊动脉后沿胆囊管分离至胆囊壶腹部，最后取出胆囊。

1.4 观察指标 记录两组胃肠功能恢复状况及手术情况，其中胃肠功能指标包括肛门排气时间、肠鸣音恢复正常时间；手术指标包括住院时间、手术时间及切口长度。术后第5天，抽取患者晨起空腹状态时5 ml静脉血，按1 500 r/min离心处理后分离血清，检测CRP水平[3]；参照视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]对术后疼痛进行评估，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分值越高疼痛越严重。比较两组术后并发症总发生率。

2 结 果

B组术中出血量、住院时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；CRP水平与VAS评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组并发症发生率为32.26%，高于B组的3.23%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

组别手术时间(min)出血量(ml)活动时间(h)进食时间(h)住院时间(d)肛门排气时间(h)肠鸣音恢复时间(h)A组65.35±10.0262.52±10.3348.85±9.8849.66±8.2010.00±2.5540.55±7.0525.00±5.05B组65.50±10.1032.58±6.8825.50±2.2230.05±7.885.52±0.4625.00±4.1011.25±2.00t值-0.08318.99418.15613.57713.61315.01319.932P值0.0650.0330.0340.0390.0400.0380.035

组别CRP水平(mg/L)VAS评分(分)并发症发生率[n(%)]腹腔感染急性胆管炎切口感染十二指肠瘘合计A组50.23±10.027.00±1.005(8.06)7(11.29)5(8.06)3(4.84)20(32.26)B组34.20±6.703.25±1.0402(3.23)002(3.23)t/χ2值10.47120.46517.903P值0.0460.0350.000

3 讨 论

急性结石性胆囊炎患者发病后的主要症状为发热、呕吐、恶心，同时伴随右上腹持续性压痛、疼痛等，是普通外科常见急腹症[5]。急性结石性胆囊炎患者胆囊壁炎性细胞浸润严重，多会表现出一系列的炎性症状，不但降低了其生活质量，而且还会影响健康，需及时治疗[6]。此外，急性结石性胆囊炎病情十分危急，稍有不慎可能危急患者安全，发病后及时就诊，安全、有效的治疗手段可显著缩短抢救时间，便于把握治疗时机。传统开腹手术虽然有效剥离了胆囊周围的粘连组织，胆囊张力降低，但术后容易发生并发症，影响康复，导致应用受限，而LC则可防止上述情况出现。

本研究结果提示，B组术中出血量少于A组，同时住院时间、下床活动时间、进食时间、肛门排气及肠鸣音恢复时间均短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明急性结石性胆囊炎行LC的手术切口较短，可显著减少手术出血量，疗效显著，与此同时，还能有效缩短术后活动时间、进食时间，术后尽快恢复正常的胃肠功能，进而促进手术效果的进一步提高，有助于缩短住院时间。LC术中可清晰观察胆囊炎解剖结构，明确病灶范围、大小等，有助于全方位分析、判断病情，可精准切除病灶组织，术后并发症少，利于恢复[7]。而且LC避免了对胆囊周围组织及胃肠道造成的不必要损伤，从而有效保护患者的胃肠功能，促进术后早期肛门排气、肠鸣音恢复，继而早期进食，保证机体营养的同时改善预后，缩短住院时间[8-9]。

本研究结果提示，B组术后VAS评分为(3.25±1.04)分，显著低于A组的(7.00±1.00)分，且B组术后并发症发生率(3.23% vs. 32.26%)低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明急性结石性胆囊炎行LC患者疼痛轻，术后并发症发生率低。腹腔镜手术切口小，可显著减少术中出血量，加快术后康复，降低切口疼痛程度。开腹手术的切口较长，术后处理不当可发生切口感染；而腹腔镜术中，应用标本袋取出病灶组织，避免了与切口、皮下组织等直接接触，切口感染、脂肪液化等发生率降低[10-11]。同时，手术完成后还可通过腹腔镜观察胆囊周围组织，及时清理局部积血，并用生理盐水反复冲洗，以避免腹腔脓肿、感染等并发症的发生[12]。

本研究结果显示，B组患者CRP水平显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示急性结石性胆囊炎行LC可改善患者机体炎性反应，增强患者的免疫能力[13]。开腹手术切口长、创伤大，增加了机体应激反应，诱导肝脏分泌大量CRP，加之术后容易发生切口感染、腹腔感染等并发症，使其指标水平异常上升；而LC术后患者康复速度快，可减轻应激反应，促进CRP值恢复[14-16]。

综上所述，急性结石性胆囊炎行LC可有效保护患者胃肠功能，降低CRP水平，有效预防并发症的发生，效果显著，优势明显，值得推广。

参考文献：

[1] 刘泽良,孙世明.腹腔镜胆囊切除术继发胆管结石的预防体会[J].肝胆胰外科杂志,2014,26(2):130-132.

[2] 费洪江,苏子剑,潘群雄,等.经皮经肝胆囊穿刺引流术加择期腹腔镜胆囊切除术治疗急性重症胆囊炎386例分析[J].肝胆胰外科杂志,2014,26(6):486-488.

[3] 杨福,何建平,李晓凯.经脐部单孔腹腔镜胆囊切除术及常规腹腔镜胆囊切除术的疗效比较[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(6):523-525.

[4] Loozen CS,Kortram K,Kornmann VN,et al.Randomized clinical trial of extended versus single-dose perioperative antibiotic prophylaxis for acute calculous cholecystitis[J].Br J Surg,2017,104(2):e151-e157.

[5] 翟荣幸,汪宏.腹腔镜与开腹胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者胃肠功能的影响[J].中国现代普通外科进展,2015,18(7):566-568.

[6] 黄润强,杨二江,柴艳婷,等.异位妊娠合并结石性胆囊炎腹腔镜手术的效果及安全性[J].中国现代普通外科进展,2016,19(6):500-502.

[7] 魏文平,张宗明,宋蒙蒙,等.老年急性结石性胆囊炎59例腹腔镜手术治疗经验[J].实用医学杂志,2017,33(7):1188-1190.

[8] van Dijk AH,de Reuver PR,Tasma TN,et al.Systematic review of antibiotic treatment for acute calculous cholecystitis[J].Br J Surg,2016,103(7):797-811.

[9] 李勇,曹葆强,龚仁华,等.急性结石性胆囊炎对血清肿瘤指标CA19-9、AFP、CEA表达的影响[J].实用医学杂志,2016,32(6):988-990.

[10] 陈富刚.腹腔镜胆囊切除术治疗老年患者急性结石性胆囊炎48例临床体会[J].中华肿瘤防治杂志,2016,23(S1):267-268.

[11] 王公明.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹的相关因素分析[J].山东医药,2011,51(23):104-105.

[12] Aparici CM,Win AZ.Acute Calculous Cholecystitis Missed on Computed Tomography and Ultrasound but Diagnosed with Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography/Computed Tomography[J].J Clin Imaging Sci,2016,6:31.

[13] 吴志强,王卫东,刘清波.腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效对比[J].实用医学杂志,2017,33(13):2173-2175.

[14] 孙正华,国维克,张正东.改良式单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术临床对比研究[J].肝胆胰外科杂志,2017,29(2):98-102.

[15] 任恒宽,李建忠,谢满平,等.腹腔镜与传统开腹手术治疗急性结石性胆囊炎的疗效对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(6):524-525.

[16] 杨念宾,徐进,施其龙,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎56例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(11):861-862.