重症患者导管相关性尿路感染危险因素分析

郑奋薇，蔡桂程，梁美莲，陈曼君，陈冬花

海口市第三人民医院 泌尿外科，海南海口 571100

导管相关性尿路感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)是指经尿道或耻骨弓上留置尿管的患者在无其他明确感染源的基础上出现显著菌尿、临床症状和体征的尿路感染。重症患者由于病情危重，机体抵抗力下降，留置尿管后更易发生CAUTI，而且易发生菌血症和败血症，从而增加患者的死亡率[1]。有研究表明，重症患者CAUTI是发生率仅次于呼吸道感染的医院获得性感染，占医院获得性感染的30%～40%[2]。本研究通过回顾性分析重症患者CAUTI的发病率及相关危险因素，旨在为有效预防CAUTI的发生提供依据。

对象和方法

1 一般资料 选取2014年1月- 2017年12月海口市第三人民医院重症监护室收治的重症患者1 026例，其中男628例，女398例，平均年龄(62.80±11.35)岁。纳入标准：1)行留置导尿管；2)留置导管前无尿路感染。排除标准：1)长期使用激素或免疫抑制剂；2)肝肾功能不全；3)外尿道和膀胱相关疾病；4)精神疾病、不能配合本次研究。本研究获得医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

2 研究方法 采用回顾性研究方法，调查员经过统一培训，通过查阅病历填写调查表，调查内容包括性别、年龄、体质量指数、基础疾病、昏迷状况、感染致病菌、手术情况、住院时间、留置导尿管时间、抗菌药物使用种类及侵入性操作等。1 026例患者根据是否发生CAUTI分为CAUTI组(61例)和非CAUTI组(965例)。CAUTI患者的细菌培养与鉴定采用ATB Expression微生物鉴定/药敏分析仪(法国BioMerieux SA公司)。

3 CAUTI的诊断标准 参考《泌尿系感染诊断治疗指南》2011年版，患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，或者出现下腹触痛、肾区叩痛，并具有下列情况之一即可诊断为尿路感染：1)尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野；2)尿培养细菌菌落计数女性中段尿培养≥105CFU/ml，男性中段尿培养标本≥104CFU/ml；3)留置导尿管或48 h内留置导尿管患者发生尿路感染。

4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素分析医院感染的危险因素，并筛选出有统计学意义的因素进行多元逐步Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 2014 - 2017年重症患者CAUTI的发病情况1 026例重症患者发生CAUTI 61例，发生率为5.95%(61/1 026)，千日感染率为4.93%(61/12 379)。2015年重症患者CAUTI的发病率最高，为7.59%(17/224)，千日感染率为6.15%(17/2 762)。见表1。

表1 2014 - 2017年重症患者CAUTI的发病情况Tab. 1 Incidence of CAUTI in critical ill patients from 2014 to 2017

2 CAUTI患者的病原菌分布 61例CAUTI患者共分离病原菌71株，其中6例为多菌感染。病原菌以革兰阴性菌为主，共31株，占43.66%(31/71)；其次为真菌和革兰阳性菌，分别占30.99%(22/71)和25.35%(18/71)。见表2。

表2 CAUTI患者的病原菌分布Tab. 2 Distribution of pathogens in CAUTI patients

表3 重症患者CAUTI发生的单因素分析Tab. 3 Univariate analysis of risk factors of CAUTI in critically ill patients (n, %)

3 重症患者CAUTI的单因素分析 CAUTI组与非CAUTI组合并糖尿病、抗菌药物使用种类、近期手术史、住院时间、插管时间、侵入性操作、留置导尿管时间及昏迷时间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组性别、年龄、体质量指数及合并高血压差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

4 CAUTI影响因素的多元逐步回归分析 以是否发生CAUTI为因变量(CAUTI组：Y=1，非CAUTI组：Y=0)，将单因素有统计学意义的因素为自变量(自变量赋值方式见表4)，按α=0.05水平将

9个因素进行多元逐步Logistic回归分析，结果显示插管时间、侵入性操作、留置导尿管时间及昏迷时间是重症患者导管相关性尿路感染的独立危险因素，其OR(95% CI)值分别为3.142(2.316 ～4.108)、1.629(1.163 ～ 2.108)、2.618(1.985 ～ 3.228)、1.705(1.214 ～ 2.206)、1.963(1.508 ～ 2.462)。见表 5。

表4 自变量赋值方式Tab. 4 Independent variable assignment

表5 CAUTI影响因素的多元逐步Logistic回归分析Tab. 5 Multivariate stepwise logistic regression analysis of in fl uencing factors of CAUTI

讨 论

重症患者病情危重，基础疾病多，易发生意识障碍，留置导尿管成为一种必要的临床手段。然而，留置导尿管不可避免地将细菌带入后尿道，导致尿道黏膜损伤，破坏尿道黏膜的完整性，降低尿道黏膜的免疫屏障功能，从而引发CAUTI。研究表明，院内感染的1/3来自于尿路感染，其中80%是因为留置导尿管，尿路感染不仅增加重症患者的病死率，同时也增加了患者的经济负担[3-5]。近年来，随着医疗水平的不断提高，CAUTI发生率明显下降，但重症患者CAUTI发生率仍居高不下。本研究显示，1 026例重症患者CAUTI的感染率为5.95%，千日感染率为4.93%；2015年重症患者CAUTI的发病率最高，为7.59%，千日感染率为6.15%；2016 - 2017年重症患者CAUTI的发病率呈下降趋势。2015年CAUTI的发病率较高，可能与入住患者病情较重和护理措施不到位有关。本研究CAUTI的感染率明显低于温剑艺等[6]报道的21.7%。由此可见我院在留置导尿管相关操作及护理方面具有较高水平，从而有效地控制CAUTI发生。此外，本研究中61例CAUTI患者共分离病原菌71株，以革兰阴性菌为主，其次为真菌和革兰阳性菌，与既往研究结果相似[7]。杨运彩等[8]研究也表明，CAUTI病原菌以革兰阴性杆菌为主，占65.98%，位于前4位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和屎肠球菌。

本研究发现插管时间、侵入性操作、留置导尿管时间、昏迷时间及使用呼吸机是重症患者CAUTI发生的独立危险因素。插管时间是CAUTI发生的重要因素(OR=3.142)。张昭勇等[9]研究发现，尿路插管时间＞7 d是CAUTI发生的独立危险因素，其OR(95% CI)值为 3.150(1.124 ～ 8.726)。苏美如等[10]研究也表明，导管插管时间越长，患者尿道感染的发生率越高。郭莉等[11]研究认为，侵入性操作是导致留置导管患者尿路受到感染的主要危险因素。另有研究显示，侵入性操作是造成泌尿外科患者发生尿路感染的独立危险因素[12]。留置尿管可能使尿道的正常生理环境被破坏，免疫系统的中性粒细胞吞噬功能被减弱，影响了膀胱对细菌的生理性冲刷作用，使细菌容易逆行至膀胱、输尿管、肾等泌尿系统器官生长繁殖诱发感染，且随着置管时间的不断延长，细菌逆行感染的可能性增大[13]。陈明君等[14]研究发现，导管留置时间＞7 d是重症患者发生导管相关性尿路感染的独立危险因素，其OR(95% CI)值为2.320(1.090 ～5.040)。亦有研究显示，留置尿管引流时间较长的住院患儿导管相关性尿路感染风险较高，其OR(95% CI)值为 1.080(1.010 ～ 1.150)[15]。昏迷时间≥5 d的患者病情相对严重，免疫力严重下降，对外界的病原菌基本无抵抗能力，进而容易导致各种感染。张俊英和李鹏[16]研究表明，意识障碍是尿管相关尿路感染发生的危险因素，应引起临床医生的高度重视。贺艳艳等[17]研究也认为，留置导尿管患者的意识状态越差，其发生尿路感染的风险越高。此外，昏迷时间越长，患者的机体抵抗力越差，越容易发生各种感染[18]。由此可见，影响重症患者CAUTI发生的危险因素较多，临床上应正确掌握导尿指征，严格按照置管指征进行置管，留置导尿严格执行无菌操作，预防及控制CAUTI发生。

综上所述，重症患者CAUTI的病原菌以革兰阴性菌和真菌为主，插管时间、侵入性操作、留置导尿管时间及昏迷时间是影响CAUTI发生的高危因素，临床上应采取针对性的预防措施，降低CAUTI的发病率。

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