曲靖市第一人民医院组建医联体的实践与思考

狄亚霞，高吉贵，彭春

(曲靖市第一人民医院行政事务部，云南省曲靖市 655000)

组建医疗联合体，实现区域医疗卫生服务整体效能最大化，使有限的卫生投入发挥最大的效益，对缓解群众看病就医问题具有重要的意义[1]。2014年，在曲靖市人民政府与师宗县人民政府的主导下，曲靖市第一人民医院(以下简称曲市一院)在云南省内率先与师宗县人民医院(以下简称县医院)组建医联体，到目前已经运营3年。2017年6月，调研组深入师宗县，从政府、卫生主管部门、患者、职工等利益相关者多角度、全方位对组建医联体后县医院的整体运行情况、面临的困难和问题，进行了全面、详细调研，为医联体的下一步发展提供建议和意见。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采取定性调查、定量调查相结合的方法。定性调查主要对县医院中层干部、医生、护士代表20人进行小组访谈；对县医院6位院领导班子成员，师宗县人民政府、县政协、县卫计局部门领导进行了小组访谈和个人深入访谈。访谈的主要内容包括组建医联体后，县医院发展运营情况、面临的困难和问题、下一步发展的建议和意见。

定量调查是随机抽取县医院门诊和住院患者各100份；对县医院47个科室共计490名职工，按科室分层抽取265人进行问卷调查。调查内容主要包括组建医联体对师宗县人民医院发展、个人发展和患者的好处，以及患者在组建医联体前后的就医感受等。发放问卷465份，收回有效问卷465份，有效率100%。

1.2 研究方法

调查数据资料运用EpiData 3.0录入，SPSS20.0进行数据分析。同时收集3年来县医院发展的各项业务和经济数据进行分析。

2 结果

2.1 医联体组建模式

曲市一院对县医院的管理，坚持“六个不变”(即各医疗机构性质不变、人员性质不变、行政隶属关系不变、资产权归属不变、功能定位和承担义务不变)、财务独立核算为联合的基本原则。县医院加挂曲市一院师宗分院牌子，曲市一院负责分院的运营和管理。成立曲市一院医疗联合体管委会，管委会派院长、业务副院长和部分临床科室主任对县医院进行管理，管委会作为最高决策机构，对分院运营中的“三重一大”事项进行决策。曲市一院三年不收取县医院管理费。

2.2 曲市一院对县医院的帮扶情况

曲市一院派驻管理人员2名担任县医院院长和副院长，派驻业务科室骨干2名到县医院担任科室主任，每年下派卫生专业技术人员10名到县医院对口支援，到目前共计下派45名专家(含院长、业务副院长)。

县医院职工到曲市一院进行轮训，共接收临床和护理培训69 人次，其中42人参加了为期6个月，24人参加了3个月的培训。县医院新开设了新生儿科、体检中心等7个科室，购置了核磁共振、CT、生化分析仪等大中型医疗设备，开展了 30余项新业务、新技术技术填补了师宗县技术空白。

2.3 县医院三年发展基本情况

2017年县医院完成整体搬迁，床位数由213张增加到500张。从2013年到2016年，门诊人次由11万增长到16万，年均增长12.92%，住院人次由1.3万增长到2.1万，年均增长15.38%，手术人次由0.36万增长到0.64万，年均增长21.31%；总收入由0.74亿增长到1.33亿，年均增长21.47%。县医院通过了“二甲”评审，创建云南省重点专科2个，2016年在全省县级医院综合排名上升至33位，医院整体服务能力得到了显著提升。

2.4 患者对县医院的评价

随机抽取门诊和住院患者共计200人，其中男性107人，占53.5%，女性93人，占46.5%；20岁以下占10%，21～30岁占23%，31～40岁占24.5%，41～50岁占23%，51～60岁占10.5%，61岁以上占9%；小学文化程度占35.5%，初高中文化程度占46.5%，大学及以上文化程度占18.0%；汉族占45.0%，苗族占15.0%，壮族占13.5%；就诊次数中第1次就诊患者占41.5%，第2次占29%，3次及以上占24%。

2.4.1 患者对县医院目前医疗技术、服务、环境的评价。调查结果显示，患者对县医院的医疗水平满意及以上占73.0%，服务效率和质量满意及以上占79.5%，住院环境满意及以上占93.0%，47.5%的患者认为看病费用一般。选择不满意和非常不满意的占比非常低(见表1)。

2.4.2 患者对组建医联体以来县医院医疗技术、服务、环境的变化情况评价。调查结果显示，患者认为这三年县医院的医疗水平、服务效率和质量以及看病环境明显提升，分别占调查对象的49.5%、66.0%、82.5%。对于看病费用变化，18.0%的调查对象认为明显提高，21.0%认为无明显变化(见表2)。

2.4.3 关于下一步合作问题。关于是否希望曲市一院与县医院继续合作调查中，80.0%的患者希望继续合作，只有2.0%的患者明确表示不希望，18.0%的患者表示无所谓。67.5%的患者希望曲市一院长期派专家下来坐诊，43.5%的患者希望化验检查结果能互认，32.5%的患者希望医保费用报销更便捷，23.5%的患者希望能方便双向转诊。

2.5 县医院职工对医联体的评价

对全院47个科室265名职工进行了问卷调查，女性209人，占78.9%，男性56人，占21.1%；21～30岁的职工占41.9%，31～40岁的职工占27.9%；大学文化程度占83.8%；医生占30.6%，护士占45.3%；工作年限≤5年占38.9%，工作年限6～10年占15.8%，工作11～20年占24.5%，工作21～30年占15.8%；汉族占90.6%。

表1 患者对县医院医疗服务满意度评价[人(%)]

表2 患者对县医院三年医疗服务变化情况评价[人(%)]

2.5.1 组建医联体对医院、个人、患者的影响。关于组建医联体是否对县医院发展有帮助的回答中，88.3%的职工认为有帮助，5.7%认为没有帮助。对医院发展有帮助的体现方面，职工中82.6%的人认为有利于技术水平提升，67.1%的人认为病人增多，62.3%的人认为管理水平提升，59.6%的人认为服务理念改变，54.7%的人认为医院环境变化和重点专科建设有效，52.1%的人认为病人满意度提高，39.2%的人认为服务态度改善。

关于组建医联体是否对个人发展有帮助的回答中，74.3%的职工认为有帮助，25.7%认为没有帮助。对个人发展有帮助的体现在：61.1%的人认为有利于提升个人技术水平，44.9%的人认为增加了培训学习机会，43.0%的人认为提供了更好的发展平台，40.0%的人认为有利于服务能力提升，34.7%的人认为有利于提高管理能力。

关于组建医联体是否对患者有帮助的回答中，92.5%的职工认为有帮助，只有1.5%认为没有帮助。对患者有帮助主要体现在：60.0%的人认为看病方便，59.2%的人认为疑难危重患者能就地抢救，56.6%的人认为转诊方便，52.8%的人认为找专家看病方便，43.4%的人认为能享受到绿色通道，39.2%的人认为能享受到舒适的住院环境。

2.5.2 职工对组建医联体面临问题的看法。职工认为在组建医联体这三年中面临的主要问题排在前五位的原因分别为：61.1%人认为政策支持不够，60.4%的人认为医院负债压力大，30.6%的人认为只注重形式，24.2%的人认为曲市一院重视不够，18.1%的人认为是否推进医联体工作人为因素占主要。81.1%的职工认可目前曲市一院与县医院组建医联体的形式，17.7%的人不认可。79.2%的职工愿意曲市一院与县医院继续组建医联体，18.9%的人不愿意。组建医联体对县医院整体运行情况的评价中，8.7%选择非常满意，43.4%选择满意，37.0%的人选择一般，不满意及非常不满意的占10.9%。

2.6 访谈结果

2.6.1 政策支持不够，急迫需要深化合作模式。县医院领导认为组建医联体成功与否，很大程度上取决于政府的支持程度。师宗县在组建医联体的三年内，分管副县长换了三任，县卫计局的局长换了四任，频繁的人事变动，对医联体发展产生了很大的影响。所有访谈对象都表示希望医联体继续合作，他们认为师宗县人民医院本身的“造血”功能还不够强大，若此时退出，医院发展将面临很大的困难，甚至倒退。

但是，目前组建的医联体在合作模式上存在最大的问题是不够紧密和深入，没有实现利益共享，难以充分调动曲市一院积极性和增强主人翁意识，对下一步医联体发展带来一定阻力。建议政府改革步伐迈大一点，实现责、权、利共同体。县医院面临较大的资金压力，急切需要提高员工待遇，更新陈旧的设施设备。

2.6.2 医联体内部管理机制不畅通。县医院院领导认为，他们在工作中面临体制和机制带来的各方面压力和束缚，如医保费用结算、曲市一院下派人员的待遇、双向转诊、人才流动不畅通等。县医院连续三年招不进医生，人力资源非常紧张，非常希望能借助曲市一院平台进行招聘。

3 讨论

3.1 组建医联体成效显著，基本实现医联体发展目标

从县医院这几年的发展数据以及各方面的评价来看，医联体取得显著成效，得到了患者和医院职工的大力支持。70%以上的患者对县医院的医疗技术水平和服务能力表示满意，50%以上的患者认为组建医联体后，县医院的医疗技术水平和服务能力得到明显提高。92.5%的职工认为组建医联体对患者有帮助，81.1%的职工认可目前曲市一院派驻管理团队对县医院进行运营和管理这种医联体模式，79.2%的职工希望曲市一院能继续和县医院组建医联体，通过组建医联体，为他们提供了更多培训机会，更好的发展平台，提升了个人技术水平，对危重患者的救治能力有所提高。医院的综合实力明显增加，师宗县曾经去外地就医的现象得到了明显好转，绝大部分人民群众选择就近就便就医，社会效益和经济效益同步提升，基本实现医联体发展目标。

3.2 建立有效的利益共享机制，实现互利共赢

曲市一院与县医院是否继续合作以及怎样合作是目前需要迫切解决的问题。曲市一院与县医院组建医联体三年，基本实现医联体的发展目标，但是却没有建立利益共享机制。任何形式的利益共享是防止医联体走形式化的有效举措。只有建立了有效的激励因素，医联体才可能持续推进[2]建立怎样的利益共享机制，急需得到政府的大力支持，从体制机制上进行突破。医联体的改革推进情况与当地政府的改革力度密切相关[3]。首先需要提高主要领导对医联体的认知水平。医联体改革是“一把手”工程，主要领导对医联体的认知水平在很大程度上决定着对医联体的支持程度，严重影响着医联体的发展。其次加大对医联体的投入。增加投入是政府履行办医主体责任、强化公立医院公益性的要求[4-5]，也是促进医联体发展的基石。医联体要实现互利互惠，而不能增加牵头医院的负担，更不能成为政府“甩包袱”的借口。以县医院为例，县医院搬迁后负债较重，人力成本增加，设备需要更新，医院面临很大的资金压力，若不落实政府投入，利益共享便无从谈起。三是要制定有效的利益共享机制，实现互利共赢。基于目前各级各类公立医院都面临经济压力的现状，建议借鉴福建省南平市医联体建设的做法，由当地政府划拨专项财政资金设立托管奖金基金，用于下派至各县(区)医院专家的补贴和劳务支出以及奖励医联体内作出贡献的科室和人员[6]。制定监督考核激励机制，促进医联体持续良性发展。

3.3 整合资源，理顺相关配套制度为医联体建设提供保障

医联体建设是一项系统工程，从决策层面、执行层面到操作层面，需要畅通一系列制度建设。在决策层面，国家顶层设计已经明确了医联体的发展方向。在执行层面，突破区域内行政隶属关系的束缚，统筹整合资源，是大势所趋，只是盘根错节的问题解决起来异常复杂。王兴琳等[7]认为破解“两个流动”机制是推动医联体发展的有效措施，即病人的流动机制和医生流动机制。在以医保支付改革为杠杆撬动病人分级诊疗的同时，建议以完善医联体内医生流动机制为突破口，实现人才自由流动，如人才备案制，医师多点执业等配套政策落实到位[8]。在操作层面，建议给予政策支持，在保持各医院行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，实行医联体管理委员会领导下的院长负责制，医联体管理委员会统筹医联体内部资源，如医务人员的薪酬待遇、岗位统一调配，检验检查设备共享、结果互认，医疗质量同质化管理等，组建利益、命运、责任、管理、质量等共同体，使医联体内资源发挥最大使用效率。

[1] 史明丽.我国纵向型区域医疗联合体的进展与挑战[J].中国卫生政策研究,2013,6(7):28-31.

[2] 席子明.我国“医联体”的现状及发展路径[J].医院领导决策参考，2013(17)：27-33.

[3] 钟东波.医联体改革政府先做解题人[N].健康报，2013-05-27(5).

[4] 罗乐宣，李创，董国营.深圳构建现代公立医院管理制度的改革实践[J].中华医院管理杂志，2015,31(6)：404-407.

[5] 李玲.新医改的进展评述[J].中国卫生经济，2012,31(1)：5-9.

[6] 蒋剑，张永平，林坚，等.地市级医院医联体建设的实践探索[J].中国医院管理，2017,37(11):72-73.

[7] 王兴琳，蔡华，严卓然，等.医联体：医疗资源整合下的区域组织实践[J].现代医院管理，2013,11(4)：8-9.

[8] 陈红艺，张光鹏.我国医师多点执业现状分析及政策建议[J].中国医院管理，2016,36(6)：9-10.