闭合性骨盆骨折术后切口感染的危险因素及病原学分析

李 洁, 崔玉洁, 李 敏

(徐州医科大学附属医院 骨关节外科, 江苏 徐州, 221002)

骨盆骨折属于严重外伤，约占骨折总数的3.00%，多由强大的外力所致[1]。随着早期外固定与内固定手术的开展，患者致死率与致残率明显下降，其中切开复位手术因其稳定的生物力学性能，成为骨盆骨折治疗的首选方法[2]。虽然手术治疗优势明显，但骨盆骨折的手术创伤较大，患者应激反应强烈，易引起多种并发症[3]。相比于开放性骨折，闭合性骨盆骨折患者术后切口感染发生率较低，但此类感染一旦发生，往往存在诊断不及时，治疗迟滞的现象[4]。本研究通过探讨影响闭合性骨盆骨折患者术后切口感染的危险因素，以期能找出此类感染发生的“可控性危险因素”，为临床有效预防并发症提供策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2000年3月—2017年1月徐州医科大学附属医院骨科收治的530行手术治疗的闭合性骨盆骨折患者的临床资料。纳入标准：①患者均为闭合性骨盆骨折。②患者均行切开复位内固定手术。③无重大手术史。④无心肌梗死、脑卒中、恶性肿瘤等严重基础疾患。⑤术前、术后临床资料及随访信息完整。⑥符合术后切口感染标准。排除标准：①不能完成随访或中途退出者。②合并严重其他脏器损伤或颅脑损伤。530例患者中男296例，女234例；车祸外伤254例，高处坠落伤134例，挤压伤142例。

1.2 方法

分析患者所有可能影响术后切口感染的危险因素，纳入的可能的危险因素包括：性别、年龄、致伤原因、合并伤、是否合并髋臼骨折、骨盆骨折分型、吸烟史、饮酒史、基础疾患(高血压、心脏疾患、糖尿病、高脂血症、肺部疾患)、体质指数(BMI)、创伤严重程度评分(ISS)、ICU监护时间、手术时间、术中失血量。收集上述相关危险因素资料。查阅随访记录，统计随访期间患者的切口感染情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 闭合性骨盆骨折患者术后切口感染单因素分析

530例患者中，共10例患者并发术后切口感染，发生率约为1.89%。单因素分析结果显示，闭合性骨盆骨折患者术后切口感染的发生与患者是否合并髋臼骨折、BMI、ISS评分、手术时间、术中失血量相关(P<0.05)。见表1。

表1 影响闭合性骨盆骨折患者术后切口感染发生的单因素分析

临床病理参数感染组(n=10)非感染组(n=520)χ2/tP饮酒史0.1910.662 无8442 有278高血压0.0010.971 无5257 有5263心脏疾患0.0010.976 无8418 有2102糖尿病0.1010.751 无7387 有3133高脂血症0.0010.971 无6309 有4211肺部疾患0.2820.595 无9489 有131年龄/岁48.42±11.2148.11±10.820.0200.984BMI/(kg/m2)26.92±1.8923.01±2.325.2940.000ISS评分/分26.11±4.1817.09±5.924.7930.000ICU监护/d3.42±1.621.82±2.661.8940.059手术时间/h5.23±1.342.88±1.235.9740.000术中失血/mL1621.4±311.45878.15±356.446.5440.000

2.2 闭合性骨盆骨折术后切口感染多因素分析

将上述单因素分析中有意义的指标应用Logstic回归模型进行多因素分析，结果发现患者是否合并髋臼骨折、ISS评分、手术时间、术中失血量是影响闭合性骨盆骨折患者术后切口感染发生的独立性危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3 感染组患者细菌培养种类、平均确诊时间、感染完全控制时间

本组患者随访3～10个月，10例切口感染患者均获得骨性愈合。10例感染患者的细菌培养显示，金黄色葡萄球菌感染6例、大肠杆菌2例、肺炎克雷伯杆菌2例。术后至感染确诊时间以金黄色葡萄球菌最短，平均时间9.33 d，其次为大肠杆菌11.00 d，肺炎克雷伯杆菌最长为13.20 d。感染完全控制时间肺炎克雷伯杆菌最长，平均135.00 d，金黄色葡萄球菌和大肠杆菌感染完全控制时间则分别为91.00 d和96.50 d。

3 讨论

切口感染作为开放性骨折常见的术后并发症，是骨科围手术期治疗中重点关注内容之一。闭合性骨折的术后切口感染相较于神经血管损伤、骨愈合不良等并发症则较为少见，在临床中并未引起足够的重视。骨盆骨折患者早期最主要的死因是失血性休克及重要脏器损伤，后期主要死因则是感染。本研究中，530例患者共出现了10例切口感染病例，发生率为1.89%。推测原因：①本院是区域性中心医院，许多重症骨盆骨折患者是由基层医院转诊而来，延误了一定的治疗时间，使得感染率略高。②医疗团队未对此类闭合性骨盆骨折术后切口感染有足够的重视。

本研究对闭合性骨盆骨折术后切口感染患者进行单因素分析，结果显示，闭合性骨盆骨折患者术后切口感染的发生与患者是否合并髋臼骨折、BMI、ISS评分、手术时间、术中失血量明显相关(P<0.05)。将上述单因素分析中有意义的指标进一步应用Logstic回归模型进行多因素分析，结果发现，患者是否合并髋臼骨折、ISS评分、手术时间、术中失血量是影响影响闭合性骨盆骨折患者术后切口感染发生的独立性危险因素(P<0.05)。

髋臼由髂、坐、耻三骨组的体合成，其内外侧面均有大量肌群附着，并有血管网形成，血供丰富，合并髋臼骨折是骨盆骨折患者外伤暴力强烈、伤情严重的重要标志[5]，合并髋臼骨折的骨盆骨折患者在进行手术时其切口经过损伤组织时易增加切口感染的机率。因此，在对合并髋臼骨折的骨盆骨折患者进行手术前应对患者手术切口周维组织进行评估，手术过程中尽量避开损伤组织，术后预防性的应用抗生素预防感染，同时加强监护，定期观察切口情况。

ISS评分广泛应用于评价多发伤严重程度，具有良好的信度和效度。Suzuki等[6]曾报道，合并髋臼骨折、ISS评分高的患者术后并发感染的危险性明显较高。因此对ISS评分较高的闭合性骨盆骨折患者也应警惕术后切口感染，在术后加强监护，定期观察切口恢复情况，若发现切口出现红肿、渗液等感染迹象，需立即告知医生并采取积极预防措施，尽量避免切口感染。

骨科手术创伤大，出血多，操作时间长，尤其病情危重的患者，在术中或术后都会伴有不同程度的体液丢失，酸碱失衡等内环境紊乱，使机体在一段时间内处于一个较为激烈的应激状态[7]。过长的手术时间易造成患者自身调节系统功能减退，术中出血量增大，手术暴露延长，增加了其感染机率[8]。因此，应合理把握手术时机，做好术前准备，尽量缩短手术时间，减少手术暴露时间和术中出血量。

BMI虽然不是闭合性骨盆骨折术后切口感染的独立危险因素，但单因素分析其与闭合性骨盆骨折术后切口感染也存在一定相关性。BMI反应的是患者的肥胖程度，BMI高则说明患者存在肥胖或超重情况，肥胖患者在受到暴力伤害时更容易引起软组织的损伤，且肥胖患者手术过程中更易出血，因此术后切口感染的风险较大。肥胖患者短期内难以减重，因此唯有做好充分的术前准备，术中尽量避开软组织损伤处进行操作，以便减少术中出血量，尽量避免切口感染。

本研究对10例切口感染患者的体液行病原学检查后发现，感染以金黄色葡萄球菌为主，术后到感染确诊时间以金黄色葡萄球菌最短。感染完全控制时间方面肺炎克雷伯杆菌最长，平均长达135.00 d。由此可见，金葡菌仍是感染的最主要菌群，但此类感染诊断及治疗相对简单。虽然肺炎克雷伯杆菌较为少见，但治疗难度较大，应予以足够的重视。

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