我院3143例肠外营养不合理处方分析

2018-07-04陈小红袁少筠余丽娴黎锦键

中国现代药物应用 2018年12期

陈小红袁少筠余丽娴黎锦键

肠外营养(parenteral nutrition, PN)是指通过肠道外通路(即静脉途径)输注营养物质的一种方式。营养物质包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素在内的营养素。根据患者营养需要的满足程度, 将其分为完全肠外营养(total parent nutrition, TPN)和部分肠外营养(partial parent nutrition, PPN)［1］。它是外科领域的具有里程碑意义的发明之一。因其能快速补充患者营养而受到重视, 但又因其安全性要求较高而各受关注。因此对肠外营养的合理使用就十分重要。

1 临床资料

通过医院信息管理系统提取本院2016年7月1日～2017年6月30日PIVAS接收的TNA处方5774张, 依据广东省药学会《肠外营养临床药学共识》［2］制订评价标准：阳离子用量合理范围, 一价阳离子浓度合计应＜130～150 mmol/L,二价阳离子浓度应＜5～8 mmol/L为宜。TNA的氨基酸终浓度≥2.5%为宜［3］。TNA的葡萄糖终浓度在3.3%～23.0%为宜。糖脂比合理范围(1～2.3)∶1；热氮比合理范围(100～200)∶1：分别从肠外营养方案的糖脂比、热氮比、阳离子浓度、氨基酸终浓度、葡萄糖终浓度等方面评价本院肠外营养支持处方的合理性。

2 结果

2.15774张处方中不合理用药处方3143张, 不合理用药处方占比前5位排序依次肿瘤一科、肿瘤二科、肿瘤三科、普外一科、普外二科。见表1。

表1 5774张处方在各科室中不合理用药情况分析(张, %)

2.25774张不合理处方包括丙氨酰谷氨酰胺供给量>20%处方2634张, 氨基酸终浓度<2.5%处方1446张, 丙氨酰谷氨酰胺供给量>20%和氨基酸终浓度<2.5%处方937张。见表2。

2.35774张不合理处方中热氮比为(100～200)∶1的占比为50.02%, 糖脂比为(1～2.3)∶1的占比为57.14%。见表3。

表2 5774张处方在丙氨酰谷氨酰胺供给量>20%和(或)氨基酸终浓度<2.5%中分布情况分析(张)

表3 5774张处方成份分析(张, %)

3 讨论

3.1 不合理处方分布本院是一家综合医院, 但肠外营养的应用只涉及10个科室左右, 这与医生对肠外营养的认识和肠外营养的输注途径有关系。由于临床营养起源于外科,虽然外科医师对TNA的了解整体要优于内科医师, 但是也存在一些问题, 如：外科科室TNA处方主要集中在糖脂比以及氨基酸浓度等问题, 而内科科室TNA处方还存在液体量不适宜以及缺少必要组分等不合理现象［4-9］。

3.2 丙氨酰谷氨酰胺供给量和氨基酸终浓度本次调研中本院过量使用丙氨酰谷氨酰胺注射液和氨基酸溶液使用不足的情况尤为严重。通过丙氨酰谷氨酰胺供给的氨基酸量有2634张处方超过了全部氨基酸供给量的20%。根据丙氨酰谷氨酰胺药品说明书：通过本品供给的氨基酸量是不应超过全部氨基酸供给量的20%。原因为本院TNA处方的氨基酸用量不足, 导致了丙氨酰-谷氨酰胺有超说明书使用剂量不适宜的情况出现, 这种不适宜的情况是各个科室都存在。丙氨酰-谷氨酰胺是人工合成的含谷氨酰胺二肽的药物, 谷氨酰胺是人体内含量大、作用多的氨基酸。近10年来谷氨酰胺二肽作用包括维持骨骼肌谷氨酰胺浓度、改善氮平衡、促进蛋白合成、避免创伤导致的肠黏膜萎缩、减轻化疗导致的肠黏膜炎、促进血液患者的体重增加、缩短住院时间、增加免疫力。但是在器官功能不全时是否应用谷氨酰胺, 如何应用谷氨酰胺, 目前尚缺乏这方面令人信服的研究成果［10-15］。所以丙氨酰谷氨酰胺的使用应遵循药品说明书的用法用量来作为标准。不能用丙氨酰谷氨酰胺代替氨基酸溶液。本次调查中1446张处方的TNA的氨基酸终浓度＜2.5%, 这样会导致脂肪乳不稳定, 因为氨基酸浓度偏低时,会使营养液的缓冲能力差。

3.3 电解质本院对肠外营养含电解质审核标准为：1 L 液体中最多只能加 60 ml 10% 氯化钠注射液、33 ml 10% 氯化钾注射液、3 ml 25%硫酸镁注射液、 5 ml 10% 葡萄糖酸钙注射液［5］比《肠外营养临床药学共识》(第2版)制订标准还严格。审核处方时发现阳离子浓度超标的医嘱都予以退方,请处方医生修改医嘱后再行肠外营养液的配置。这里就不作讨论。

3.4 葡萄糖与脂肪供能比根据广东省药学会《肠外营养临床药学共识》制订评价标准：糖脂比合理范围(1～2.3)∶1；葡萄糖作为肠外营养中唯一的碳水化合物可以被机体大部分细胞代谢, 它和脂肪是TNA中最主要的两种能量底物,50%～70%的葡萄糖与30%～50%的脂肪是健康成人NPC供能的最佳比例, 可根据患者的耐受情况调整糖脂比, 脂肪占比一般≤60%［16-20］。本次调查有3299张处方糖脂供能比例正常。但也有2475张处方糖脂供能比例不合适, 占比42.86%。

3.5 热氮比本次调查中有50%热氮比不适宜。是因为氨基酸溶液用量不够造成的, 根据广东省药学会《肠外营养临床药学共识》：氨基酸溶液的供给量应根据患者体重和临床情况而定, 健康成人每日氨基酸需要量是1.2～1.5 g/kg。而这次调查中热氮比符合要求的处方有部分是过量使用了丙氨酰谷氨酰胺而提高了它的含氮量［21-22］。

3.6 不合理处方案例分析

3.6.1 案例1处方： 50%葡萄糖注射液250 ml、胰岛素注射液30 U、10%中/长链脂肪乳注射液250 ml、氨基酸注射液(250 ml∶12.5 g、水溶性/脂溶性维生素组合包1合、安达美注射液1支、门冬氨酸钾镁注射液60 ml。用法：静脉滴注, 1次/d。点评：该例处方中含氮量1.99 g、脂肪产热250 kcal、糖产热500 kcal。计算得出糖脂比约为2∶1, 热氮比约为375∶1。使用的氨基酸注射液含氮量过少, 导致只能提供1.99 g氮, 而导致热氮比严重失衡。经查该患者临床诊断为食管恶性肿瘤, 男, 65岁, 禁食30 d。

3.6.2 案例2处方：葡萄糖氯化钠注射液500 ml、10%中/长链脂肪乳注射液250 ml、水溶性/脂溶性维生素组合包1合、安达美注射液1支、复方氨基酸(绿支安)(200 ml∶20.65 g)200 ml、注射用丙氨酰谷氨酰胺10 g、10%氯化钾注射液20 ml、复合磷酸氢钾2 ml。点评：该例处方中糖脂比和能氮比均不合理, 复方氨基酸(绿支安)含氮量3.04 g、注射用丙氨酰谷氨酰胺含氮量1.6 g、脂肪产热250 kcal、糖产热100 kcal。计算得出糖脂比约为1∶2.5, 热氮比约为64.63∶1。丙氨酰谷氨酰胺供给量＞32%(大于说明书要求的,不得大于20%)。因为葡萄糖用量不足导致糖脂比不合理, 由于添加了过多的丙氨酰谷氨酰胺却没有足量的非蛋白热量,导致机体利用蛋白质供能不但无助于患者的氮平衡, 同时还会增加肝肾负担无益于患者预后。经查该患者临床诊断为食管恶性肿瘤, 男, 55岁, 禁食。

本院肠外营养处方存在较多不合理现象, 不合理的处方只能增加患者机体器官负担加重病情。许多临床医师对肠外营养合理用药缺乏规范化指导, 对各种营养成分的合理用量和配比不够重视, 肠外营养处方需综合考虑供给量、机体代谢状态、疾病严重程度和输注途径。遵循个体化原则使患者最大获益。本次调查因时间限制, 只从医嘱处方和患者病历信息着手分析的, 没有能够完全了解患者疾病过程, 故理论上本次的评价方法只适用于该院并可用于情况相近的医疗机构借鉴参考。目的是为了提高临床营养支持的有效性和安全性。

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［2］广东省药学会.肠外营养临床药学共识(第二版).今日药学,2017(5):289-303.

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