康复训练早期治疗对脑卒中患者认知功能障碍的影响

刘玉亨 孟宪玉 赵先伟

(1.莱芜市茶业口镇卫生院内科,山东 莱芜 271100;2莱芜市矫形康复医院内科,山东 莱芜 271111)

脑卒中患者认知障碍是脑卒中常见的一种并发症，有统计表明[1]50%～70%的脑卒中患者存在认知功能障碍，以往临床上多强调脑卒中运动功能的康复，忽视认知功能障碍的诊治，它对患者的康复起到明显的负性作用，严重阻碍患者的神经和肢体功能恢复；及早发现并治疗对血管性痴呆的预防也有积极的作用[2]。2008年至2016年我们采用早期康复治疗脑卒中住院患者，探讨康复训练早期干预对脑卒中后认知功能障碍的发生及其作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 (1)符合全国第四届脑血管会议制定的诊断标准[3]，经CT或MRI检查确诊为脑卒中患者；(2)意识清楚，能够配合完成治疗及简易精神状态量表[4](Mini-Mental state examination, MMSE)测评；文盲者>17分，小学文化程度者>20分，中学或以上文化程度者>23分；(3)发病年龄<75岁；(4)脑卒中前无精神病史、失语、意识障碍、智能障碍或其它器质性病变；无合并心、肾功能衰竭或其它疾病的急性期。(5)患者或家属均签署知情同意书。

1.1.2 120例符合上述标准患者利用数字表法随机分为对照组和治疗组，每组60例。2组患者的性别、年龄、病程、脑卒中类型、MMSE评分及文化程度等一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义(P> 0.05), 具有可比性。见表1

表1 2组患者一般资料表

1.2 治疗方法 2组患者都给予常规药物治疗，包括(1)应用降低颅内压、神经保护剂、改善微循环药物；(2)对于脑卒中后认知障碍的危险性因素(如：高血压病、糖尿病、高血脂、心脏病等)进行干预，如：对伴有高血压病、糖尿病等疾病的脑卒中患者，可给予控制血压、调控血糖、降血脂等治疗，使其血压、血糖分别控制在135∕85mmHg(1mmHg=0.133KPa)和7mmol∕L以下的稳定有效状态；(3)脑梗塞患者阿司匹林100mg，一日一次，口服，也可用活血化瘀的中药治疗；脑出血患者以调控血压和颅内压，预防感染，防止应激性溃疡并出血，维持水电解质平衡；患者可以进行推拿、自我锻炼，也可以对患者进行心理治疗及日常康复指导，但这些方法不同于本研究的规范化治疗。

治疗组在对照组治疗的基础上加用康复训练。康复训练包括运动疗法和智能训练，对于出现认知障碍者可进行智能训练。康复训练的时间越早，效果越好，一般脑梗死后2～3d，脑出血后3～5d后，在患者生命体征稳定的前提下，可根据患者具体情况对患者进行运动疗法和智能训练交叉进行。每日2次，每次30～45 min，1周训练6d, 连续训练4周。具体方法如下。

1.2.1 运动疗法 主要包括运动功能训练和ADL能力训练(1)采用Bobath技术进行运动功能训练[5]，主要包括床上体位正确摆放、正确卧位与坐位练习、坐位平衡训练、坐位与站位互换训练、站位平衡训练、步态训练、上下楼梯训练；(2)ADL能力训练：包括更衣、进餐、如厕、入浴、刷牙、拧毛巾等；可根据患者具体情况与Bobath技术运动功能训练交叉进行，每日2次，每次30～45 min， 1周训练6d,连续训练4周。

1.2.2 智能训练[6](1)定向力的训练，包括对时间、地点、人物等方面。要求患者讲述日期、时间、地点、人物、天气等。(2)综合分析、判断及计算能力训练：具体数字训练、几张数字卡片由小到大或由大到小排列等。(3)推理训练：从动植物、食品等物件，让其尽量说出用途或与此物相关联事情。(4)分类训练：列举一些物品单，按照不同用途、形状等分别归类。(5)语言训练：让患者大声读书、读报，可与家人交流，也可以回忆往事，让患者叙述。这些我们有专门设计表，有社区医师和多次培训家属或护工共同完成。每日2次，每次30min～45min。

1.3 评定方法 采用MMSE评定认知功能(满分30分)，主要包括定向能力、注意能力、记忆能力、计算能力和语言能力,分别于治疗前24h及治疗4周后进行MMSE进行评定。

2 结果

治疗组和对照组分别有59例和57例患者完成了治疗，依据MMSE评分标准判定，治疗组 9 人出现认知障碍，占9∕59，对照组有 23人发生认知障碍，占23∕57，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗前MMSE评分比较, 差异有统计学意义(P> 0.05)见表1。治疗4周后，对出现认知障碍的脑卒中患者进行MMSE评分，治疗组是(23.58±4.32)分与对照组(14.95±5.22)分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑卒中后认知功能障碍目前主要原因是脑卒中造成直接脑损害或局部脑血流量降低，使脑供血不足，导致脑组织缺血、缺氧、神经功能退化，神经细胞变性、软化和萎缩，影响了认知的结构基础。其发生可能与下列因素有关：脑卒中后由于大脑组织缺血、缺氧，加速脑细胞功能失调，破坏了精神活动的完整性所致；由于脑卒中患者多伴有脑动脉硬化，在非脑卒中区，出现脑供血、供氧相对不足，代谢极为活跃的额叶、海马等，与智力、情绪、记忆有关的神经细胞及供血较差的脑深部结构对缺血尤为敏感，逐渐出现认知障碍的一系列症状[6]。还与下列危险因素有关(1)老年、文化程度低的脑卒中患者认知障碍发生率明显增高，这可能与其脑的可塑性明显降低，原有智能储备减少有关[7]；(2)与高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病等危险因素有关，由于这些危险因素可能引起反复脑微小血管病变、栓塞、痉挛、导致脑缺血、缺氧患者出现明显认知障碍，甚至发生血管性痴呆[8]；(3)与脑卒中患者的病程、病变部位、病灶的大小与数量、发作的次数、有无合并疾病等有关[9]；(4)还与脑卒中后抑郁(Post stroke depression，PSD)严重程度相关[10]。

本研究结果发现，治疗后2组患者MMSE、BI评分与组内治疗前比较，差异有统治计学意义(P<0.05)，治疗组与同时间点对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；同时治疗组脑卒中后认知障碍的发生率为9∕59，对照组为23∕57 ，差异亦有统计学意义(P<0.05)。其机制可能是(1)注重对于脑卒中后认知障碍的危险性因素进行治疗，首先对伴有高血压病、糖尿病等危险因素的脑卒中患者，使其控制在稳定有效状态，减少反复发生脑微小血管病变、脑栓塞、痉挛、导致脑缺血；其次阿司匹林的应用能够预防脑卒中的发生或减少发生的次数；最后对于文盲、小学文化程度者或出现认知障碍者进行反复智能训练，有利于增加患者记忆能力，激发思维活力，有利于改善脑微循环；反复的智能训练，还有利于提高残存神经细胞兴奋性，促使受损区产生功能重塑，形成新的信息、处理、加工、分析判断神经环路，最终促进认知功能改善。(2)运动疗法干预脑卒中能够减少PSD发生，促进神经功能康复和提高ADL能力[5]；即使发生PSD，运动疗法也对PSD有良好效果力[11]。因此运动疗法能够减少脑卒中后认知功能障碍的发生及减轻其程度，这是由于脑卒中认知功能障碍的发生与PSD严重程度成正相关[10]，这可能瘫痪后与外界环境交流接触减少，使精神活动受到抑制有关；PSD患者认知功能障碍更严重，甚至影响PSD患者神经功能康复和生活质量。(3)运动疗法能够促进脑卒中灶边缘区皮质神经细胞和突出结构的恢复，减少神经细胞的坏死，保护濒死的神经细胞[12]；还能够有利使脑缺血周围发生功能重组，促进大脑非损伤区域形成功能环路的重建，能够促进脑卒中灶边缘毛细血管的扩张，诱导新生血管的形成，有利于改善脑循环，促进细胞代谢[13]；运动疗法通过影响神经系统各种基因与蛋白的表达，改善病损区脑细胞营养和代谢，保护神经细胞功能恢复[14]，有利于脑卒中后认知功能改善。

综上所述，本研究结果表明，在常规药物治疗基础上加以康复训练对脑卒中患者进行干预，能够减少脑卒中后认知功能障碍的发生，可改善患者认知能力，提高ADL能力，促进神经功能康复。

[参 考 文 献]

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