曲马多、舒芬太尼分别与丙泊酚联合在宫腔镜手术静脉麻醉诱导中的应用效果对比观察

戴珩，颜娅，李有长

(重庆市妇幼保健院，重庆401147)

日间手术是指在日内(24 h内)完成手术及出入院的手术模式。此模式在全球的发展历程已近百年，国际上已形成了较为成熟的管理模式[1]，但在我国仍处于发展阶段。日间手术能为患者提供优质、安全、价廉、便捷的医疗服务，简化就医流程, 降低医疗成本，有效的避免了医疗资源的浪费[2]。随着我国日间手术的推广，对于麻醉安全性的要求也不断提高，围术期麻醉管理在保障日间手术安全中的作用至关重要[3]。宫腔镜手术是目前应用广泛的一种微创技术，具有安全、有效、损伤小的特点[4]，适宜开展日间手术，静脉麻醉是一种常用的日间手术麻醉方式。舒芬太尼和曲马多均是可用于静脉诱导，但二者应用于宫腔镜日间手术的效果对比研究目前比较缺乏。本研究回顾了2014年1月～2016年12月接受宫腔镜日间手术的5 782例患者的临床资料，比较曲马多和舒芬太尼分别联合丙泊酚用于宫腔镜日间手术静脉麻醉诱导中的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择采用曲马多联合丙泊酚静脉麻醉的2 781例患者为A组，采用舒芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉的3 001例患者为B组。纳入标准：年龄22～43岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，术前检查无急性呼吸道感染，无心脑血管疾病及呼吸系统病史，肝肾功能未见异常。麻醉维持均采用丙泊酚。排除标准：术前患有严重耳鼻喉疾病者，严重呼吸循环系统疾病患者，以及脑血管病变患者。A组患者2 781例，年龄(32.12±4.62)岁，体质量(54.96±3.63)kg，ASA分级(1.28±0.45)级。B组3 001例，年龄(30.88±5.10)岁，体质量(55.60±4.09)kg，ASA分级(1.27±0.44)级。两组性别、年龄、体质量、ASA分级相比，P均>0.05。

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁饮禁食，进入手术室后，于患者上肢静脉输注乳酸林格液，连接无创多功能监护仪，对患者MAP、HR、RR、SpO2进行严密监测。面罩吸氧，氧流量5 L/min，采用静脉注射给药，A组采用曲马多100 mg联合丙泊酚2 mg/kg麻醉诱导，B组给予舒芬太尼0.2 μg/kg联合丙泊酚2 mg/kg麻醉诱导。两组均根据术中情况间断追加丙泊酚，每次30～50 mg。术中若发生低氧血症即SpO2<90%，则予以托下颌辅助通气处理，必要时置入鼻咽通气道，面罩加压给氧，维持SpO2>95%。心动过缓及低血压则用阿托品或麻黄碱对症处理，术毕待患者清醒后送入麻醉后检测治疗室(PACU)观察。

1.3 麻醉效果观察 ①记录两组丙泊酚总用量、手术时间及苏醒时间。②记录并比较两组患者给药前、给药后1 min、给药后5 min的MAP、HR、RR、SpO2。③记录并比较术中患者呼吸抑制(氧流量3 L/min且无呼吸道梗阻的情况下SpO2<90%)、低血压(血压< 90/60 mmHg)、心动过缓(HR<60次/MIN)及体动的发生情况。④记录并比较两组术后不良反应发生情况及离院时间。术后不良反应包括呼吸抑制、呕吐及中重度疼痛(VAS>3分)。

2 结果

2.1 两组丙泊酚总用量、手术时间及苏醒时间比较 两组丙泊酚总用量、手术时间及苏醒时间见表1。A组丙泊酚总用量大于B组(P<0.05)，两组手术时间及苏醒时间相比，P均>0.05。

表1 两组丙泊酚总用量、手术时间及苏醒时间比较

注：与B组相比，*P<0.05。

2.2 两组不同时点MAP、HR、RR、SpO2比较 两组不同时点MAP、HR、RR、SpO2见表2。给药前两组患者MAP、HR、RR、SpO2相比，P均>0.05。与给药前相比，两组患者给药后1、5 min的MAP、HR、RR均明显下降(P均<0.05)，且B组给药后1 min的MAP、HR、RR低于A组(P均<0.05)。给药前后两组患者SpO2相比，P均>0.05。

表2 两组不同时点MAP、HR、RR、SpO2比较

注：与给药前相比，*P<0.05；与A组相比，#P<0.05。

2.3 两组术中情况比较 两组患者均安全完成手术麻醉。A组患者发生呼吸抑制104人次，低血压56人次，心动过缓91人次，术中体动267人次；B组患者呼吸抑制493人次，低血压133人次，心动过缓97人次，术中体动45人次。A组术中体动发生率高于B组(P<0.05)，呼吸抑制及低血压发生率均低于B组(P均<0.05)，两组心动过缓发生率相比P>0.05。

2.4 两组术后不良反应发生情况及离院时间比较 A组术后出现呼吸抑制28例，呕吐31例，中重度疼痛(VAS>3分)89例；B组则分别为呼吸抑制77例，呕吐24例，中重度疼痛0例。A组呼吸抑制发生率低于B组，中重度疼痛发生率高于B组(P均<0.05)，术后呕吐发生率两组相比P>0.05。两组患者均在24 h内按期离院。

3 讨论

随着医学的发展、患者对医疗质量要求不断提高、社会对于医疗成本控制的需求日益增加，日间手术作为一种新兴的医疗模式受到越来越广泛的推崇[5]。成立于2012年的中国日间手术合作联盟(CASA)结合中国的实际医疗情况，在第三届全国日间手术学术年会上发布了关于日间手术的定义，指患者在一日(24 h)内入、出院完成的手术或操作[5]。这种日间手术的新模式可以有效的帮助解决中国式“看病难”的问题。手术微创技术及麻醉药物、技术的进步，是保证日间手术顺畅运行的必要条件。日间手术能够顺利完成的关键则是术前对患者病情的全面评估、术中满足手术的需要以及术后快速苏醒后安全离院[6]。

宫腔镜手术是最常见的妇科日间手术之一，具有安全、有效、损伤小的特点[7]，静脉麻醉是国内常用的宫腔镜手术麻醉方法。丙泊酚是目前临床应用最多的静脉麻醉药，更是日间手术麻醉中不可或缺的全麻药[8]，但其镇痛作用较弱[9]，单独使用常常难以达到满意的麻醉效果，常需要联合其他镇痛药物[10,11]。舒芬太尼是强效选择性μ受体激动剂，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强、安全指数最高、镇痛时间较长的阿片类镇痛药物[12]，具有起效快、循环功能稳定的特点，静脉给药后几分钟内即能发挥最大药效，术后仍保持较强的镇痛效果，可明显减轻患者术后疼痛[13,14]。曲马多则是一种弱阿片受体激动药，它通过激动μ受体，抑制中枢神经系统去甲肾上腺和5羟色胺的再摄取以及两者间的协同作用而产生镇痛[15]，且具有对呼吸循环抑制轻的优点，是临床上广为使用的一类镇痛药物。

本研究包括5 782例患者，为大样本回顾性研究。本研究结果显示，在术中麻醉维持方面，使用舒芬太尼诱导的患者术中追加丙泊酚的次数明显少于曲马多组患者；在大致相同的手术时间里，B组使用的丙泊酚总量明显低于A组。而两组患者的苏醒时间无明显差异，均在1～2 min内苏醒，安全送入复苏室。以上数据表明舒芬太尼在术中术后的镇痛效果明显强于曲马多，且不影响患者苏醒，有利于日间手术的顺利进行。

术中生命体征监测显示两组患者给药后1 min的HR、MAP、RR均有下降，且B组的HR、MAP、RR均低于A组，但在给药后5 min两组患者HR、MAP、RR相比无显著差异。B组患者术中呼吸抑制、低血压及心动过缓的发生频率均高于A组，表明舒芬太尼对心血管循环的影响较曲马多大。但在给予有效的对症处理后，患者在给药前后各时间点SpO2无显著差异，提示舒芬太尼影响呼吸循环的持续时间不长，在合理有效的麻醉管理下，能够保障患者的生命安全及手术的正常进行。另外本研究还发现，A组患者术中体动发生率较B组多，这可能与曲马多镇痛效能弱、术中镇痛不完善有关。

两组患者术后均有呼吸抑制和呕吐发生，经麻醉医师的及时处理后，均恢复良好。A组部分患者发生术后中重度疼痛，在给予肌注曲马多处理后按期离院，而B组无一例患者发生中重度的术后疼痛。所有患者均在24 h内安全出院。上述结果表明，舒芬太尼或曲马多复合丙泊酚都有一定的循环抑制作用，但可在严密的麻醉监测和治疗下得到有效处理，同时舒芬太尼较曲马多在术后镇痛方面具有显著的优越性。

综上所述，给药后两组患者血压、心率、呼吸虽有下降，但均能保持循环系统稳定，且术后苏醒迅速，安全进入PACU，按期离院，说明两种给药方式均可安全的应用于宫腔镜日间手术，且不延长住院时间。舒芬太尼因其强大的镇痛能力，在复合丙泊酚静脉麻醉中，可以明显减少术中丙泊酚的加药次数及总用量，保证患者围术期安全；同时长效的镇痛作用有利于加强术后镇痛，提高患者手术麻醉舒适性。

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