普通病房与ICU老年病人下呼吸道感染的革兰阴性菌分布及耐药性分析

重症监护病房 (intensive care unit, ICU) 住院的病人一般年老体弱,常合并多种慢性疾病,病情危重。由于住院时间长,长期使用抗菌药物,导致医院感染率比普通病房高[1]。ICU病人常接受气管切开、气管插管、呼吸机等侵入性诊疗操作,因此更易发生呼吸道感染[2-4]。呼吸道感染是老年住院病人常见的医院感染,而老年病人呼吸道感染又以革兰阴性菌为主[5-6]。为了了解普通病房与ICU老年病人呼吸道革兰阴性菌感染的临床分布特点及耐药性,本研究对2016年1～12月我院老年病人痰标本中分离的革兰阴性菌进行回顾性调查,并对普通病房与ICU老年病人呼吸道感染的病原菌进行对比分析,以期为抗菌药物的合理选择提供依据。现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1～12月中国医科大学附属盛京医院普通病房与ICU年龄≥60岁的老年病人送检的痰液标本,共计888株。同一病人相同部位重复分离的菌株计1株。其中普通病房男性病人473例(67.67%),女性226例(32.33%),年龄60～98岁,平均(74.49±9.93)岁;ICU男性病人119例(62.96%),女性70例(37.04%),年龄60～92岁,平均(76.84±9.95)岁。

1.2 菌株分离和鉴定 所有痰标本均严格按照《全国临床检验操作规程》的要求进行接种、培养、分离等操作,所分离的菌株均采用全自动细菌鉴定和药敏分析系统Vitek Compact进行鉴定和药敏试验,药敏结果判断依据美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2014的标准执行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球ATCC25923,均购自卫生部临床检验中心。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以百分表示,组间比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 普通病房和ICU革兰阴性菌分布 ICU 病人共分离革兰阴性菌189株,感染前5位的病原菌依次为:鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、产酸克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌;而普通病房病人共分离革兰阴性菌699株,其中感染前5位的病原菌依次为:鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌。见表1。

2.2 普通病房和ICU革兰阴性菌耐药率 普通病房和ICU检出的鲍曼不动杆菌对替加环素的耐药率最低,均低于10%,对青霉素类、头孢类抗生素高度耐药。ICU分离株对阿米卡星、左氧氟沙星的耐药率为16.22%和37.33%,普通病房的则分别为33.76%和62.18%,差异有统计学意义(P<0.05)。普通病房和ICU检出的铜绿假单胞菌呈现多重耐药性,几乎全部的分离株对于除头孢吡肟、头孢他啶外的头孢菌素类、替加环素、呋喃妥因、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦产生耐药,对阿米卡星的耐药率(均为9.62%)最低。普通病房与ICU中铜绿假单胞菌对抗生素的耐药率差异无统计学意义(P>0.05)。普通病房和ICU检出的肺炎克雷伯菌对氨苄西林全部耐药,对厄他培南全部敏感,对阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦的耐药率低于10%,头孢菌素类耐药率较高,头孢曲松、头孢噻肟的耐药率已达到30%。ICU和普通病房的分离株对头孢吡肟的耐药率分别为30.43%和12.22%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 普通病房和ICU革兰阴性菌的分布及构成比

表2 普通病房与ICU老年病人下呼吸道感染主要革兰阴性菌的耐药率比较(%)

3 讨论

随着我国人口老龄化的日益严重,老年住院病人亦随之增加[7]。老年人由于呼吸器官衰老、呼吸道纤毛摆动减弱，也使呼吸道分泌物易于淤积,从而更易造成呼吸道感染[7-8]。此外,老年人常合并多种基础疾病，且自身免疫力低下,亦使下呼吸道感染的机会增加。特别是ICU的病人长期卧床,呼吸道自净能力明显减弱,更加有利于病原菌的繁殖。本研究结果显示,与普通病房相比,ICU住院的老年病人检出的革兰阴性菌中大肠埃希菌构成比较低,而不动杆菌属的构成比略高;ICU病人的痰标本中主要的病原菌依次为:鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌,占74.07%;普通病房病人痰标本中感染的前3位病原菌依次为:鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌,占71.24%,与相关报道结果基本一致[9]。这3种病原菌在普通病房和ICU的构成比近似,表明虽然疾病构成不同,但是无论在普通病房还是ICU中,引起老年呼吸道感染的主要病原菌是一致的。

近年来鲍曼不动杆菌的感染率呈逐年上升的趋势, 是医院感染的重要病原菌, 而且对多种抗菌药物常表现出非常强的耐药性,为临床治疗带来了很大的障碍[10-11]。目前，研究证实鲍曼不动杆菌对于包括碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类和β-内酰胺类药物等几乎所有抗菌药物均有耐药性。耐药机制复杂,主要有产生药物灭活酶、作用靶点改变、外膜通透性降低、主动外排系统等[12]。本研究分离的痰标本中,ICU和普通病房检出的鲍曼不动杆菌分别占总菌株的39.68%和34.05%，是引起老年病人呼吸道感染的主要细菌。药敏试验结果显示，ICU和普通病房中的鲍曼不动杆菌对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、氨曲南、呋喃妥因、头孢菌素类的耐药率均超过80%，我院鲍曼不动杆菌对于碳青霉烯类药物亚胺培南表现高度耐药,可能与大量使用亚胺培南以及鲍曼不动杆菌耐药菌株变异有关;普通病房的菌株对于左氧氟沙星耐药率超过60%,而ICU为33.76%,普通病房的菌株对阿米卡星的耐药率为37.13%,而ICU为16.22%,差异均有统计学意义(P<0.05)。左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药物的耐药与我国畜牧业抗生素的不合理应用有关,同时,左氧氟沙星的药物安全性较好,不良反应少,近年来应用较广。普通病房病人对左氧氟沙星的耐药程度高于ICU,可能与用药方式、用药剂量相关。ICU病人往往采用短疗程高剂量的给药方式，可以较好地控制感染,减少再燃及细菌耐药。阿米卡星属于广谱氨基糖苷类抗生素,覆盖的菌种多,杀菌作用高效、快速,在临床上常常用于治疗革兰阴性菌所致的严重感染。ICU病人对阿米卡星的耐药率明显低于普通病房,可能原因为ICU病人的肝肾功能不佳制约了阿米卡星的使用,耐药程度低,而普通病房病人则可以选择阿米卡星控制感染，可达到较好的效果并且较少考虑对病人肝肾功能的影响,大量使用导致耐药率增高。其他结果表明,我院分离的鲍曼不动杆菌对替加环素的耐药率最低,ICU的分离株为2.86%,普通病房为5.95%,Ni 等[13]的研究也表明替加环素可作为针对鲍曼不动杆菌感染的经验用药,能取得很好疗效。

铜绿假单胞菌属非发酵革兰阴性菌,对多种抗生素耐药,老年病人耐药率更高[14-15]。本研究发现ICU和普通病房的铜绿假单胞菌占总菌株的22.22%和24.18%,检出率仅次于鲍曼不动杆菌,且对常用抗生素的耐药率相对较低,与张秀红等[16]的研究一致。本研究中检出的铜绿假单胞菌对氨基糖苷类药物中的阿米卡星、妥布霉素耐药率较低，可能与氨基糖苷类药物的耳毒性、肾毒性导致老年病人或重症病人不能耐受而减少使用有关。

肺炎克雷伯菌对生存条件要求低,是人体呼吸道的常见菌群,也是院内感染常见机会致病菌之一[17]。本研究中普通病房和ICU检出的肺炎克雷伯菌对氨苄西林全部耐药,对厄他培南全部敏感,对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南等药物的耐药率均在20%以上,对妥布霉素、左氧氟沙星、亚胺培南的耐药率低于14%。对头孢菌素的耐药率较高,普通病房和ICU中的菌株对头孢曲松、头孢噻肟的耐药率均大于30%。与2014年CHINET中国细菌耐药性监测[18]的研究结果不同,可能与不同医院临床医师的用药习惯有关。

总之,ICU与普通病房老年住院病人相比,呼吸道感染临床分离的菌株多重耐药细菌多,这可能与ICU病人免疫力低下,临床不合理使用抗菌药物有关,但同时普通病房中分离出的耐药菌株的比例也较高,说明本院的院内耐药菌感染情况比较严重,普通病房对于耐药菌感染的预防控制措施亦不适当。因此,临床医生应根据药敏结果,合理使用抗生素,确保精准用药,医院内应加强监测力度,医护人员应严格执行各种消毒隔离制度,严格遵守操作规则,切断传播途径,从而减少耐药菌的产生。

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