两种开放式无张力疝修补法治疗老年腹股沟疝的对比研究

疝是外科常见的疾病之一,绝大多数是腹外疝,而在腹外疝中腹股沟疝占90%～95%。美国、加拿大和一些欧洲国家的有关流行病学资料显示,腹股沟疝的发病率为1‰～5‰[1]。而老年人群中腹股沟疝的发病率最高,近年来,有关老年腹外疝无张力修补的应用很多,但对于应用何种修补材料,采用何种术式还存在争议。本文通过回顾性分析我院收治的79例腹股沟疝病人,分别采用疝环充填式无张力疝修补术(Rutkow)法和李金斯坦(Lichtenstein)法,比较2种手术方式的有效性及安全性。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 选择2008～2013年在我院手术治疗的年龄≥60岁的老年腹股沟疝病人79 例。采用Rutkow法组39例,其中腹股沟斜疝35 例,直疝4例;男37例, 女2例;平均(65.3±6.9)岁;合并高血压5例,慢性支气管炎合并肺气肿3例, 糖尿病3例, 前列腺增生6例。Lichtenstein法组40例,其中腹股沟斜疝37例,直疝3例;男39例,女1例;平均(64.7±6.5)岁;合并高血压4例,慢性支气管炎合并肺气肿4例,糖尿病3例,前列腺增生4例。2组临床资料比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 Rutkow法组:采用美国Bard公司补片(型号:0112750-80),切口选择同传统腹股沟疝修补术。游离精索、疝囊至疝环颈腹膜外脂肪处,回纳疝囊入腹腔,如疝囊过大,则距疝环颈3～4 cm处横断疝囊形成小的疝囊,以刚好能容纳锥形补片为宜;疝囊底部可缝合1针与伞状补片底部打结固定,再回纳腹腔,远侧疝囊止血后旷置。伞状补片尖端朝腹腔,底部与内环口平行,与周围缝合4～6针固定。于精索后(女性为子宫圆韧带后)腹横筋膜前置入平片状补片,精索(女性为子宫圆韧带)自补片成形的圆孔穿过,鱼尾状开口缝合1针关闭,平片与周围固定数针,平展补片,内至联合肌腱、外与腹股沟韧带缝合。缝合腹外斜肌腱膜,重建外环口,逐层关闭切口。

1.2.2 Lichtenstein法组:采用德国贝朗公司的平片,游离疝囊同Rutkow法组。直疝疝囊可不切开,直接内翻还纳入腹。取聚丙烯网片16 cm×8 cm大小,内侧依外口形状修剪,外侧剪开分成上下两片燕尾状,上片宽度占2/3,燕尾长度依内环位置(精索或子宫圆韧带穿过网片处) 而定。将精索(子宫圆韧带) 置于两尾之间,将上片重叠覆盖于下片前面,缝合固定网片,内侧超过耻骨结节1.5～2.0 cm,下缘与腹股沟韧带缝合,网片外侧超过内环上方3～4 cm,网片上缘缝于腹内斜肌腱膜上使网片平整。内环边缘应与网片缝合,以免术后发生疝经内环处突出至网片后。内环处缝合后除精索外,仅容一小指指尖。网片固定缝合选用聚丙烯线作缝合。关闭外斜肌腱膜及皮下组织皮肤。

1.3 观察指标与随访方法 记录2组病人的平均手术时间、平均术后住院时间及并发症发生率。平均手术时间是从麻醉开始至切口缝合完成的时间;平均术后住院时间是从手术后到出院的时间。术后并发症主要观察腹股沟区疼痛、切口感染、阴囊水肿、神经感觉异常。随访时间为12个月,采用电话随访方式了解复发率。

2 结果

2.1 一般情况比较 2组的手术时间、术后住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组病人相关指标比较

2.2 术后并发症发生率、复发率的比较 Rutkow法组中腹股沟区疼痛4例,切口感染2例,阴囊水肿8例、神经感觉异常5例。Lichtenstein法组中腹股沟区疼痛5例,切口感染3例,阴囊水肿8例、神经感觉异常6例。2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访12个月,Rutkow法组复发1例,Lichtenstein法组复发1例,2组复发率比较,差异亦无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前,腹股沟疝唯一的治疗手段是外科手术。传统的疝修补手术方法多为张力性修补,如Bassini、McVay和Halsted法,存在腹股沟区张力较大、术后疼痛不适、恢复较慢、复发率相对较高等缺点[2]。随着外科技术的进步、对腹股沟疝发病机制认识的提高以及人工修补材料的发展,以Lichtenstein术、Rutkow术为代表的无张力疝修补术,越来越受到广大医生的重视和认可,已逐渐替代了传统的修补方式。Lichtenstein术也称为平片式无张力疝修补术,其原理是在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间置入一张人工合成补片来加强腹股沟管后壁,其操作简单易学,创伤小,恢复快,术后并发症较传统术式少,术式适应证广[3]。Rutkow术是把网塞和平片结合在一起的无张力疝修补方式,该术式具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低、并发症少、手术操作不复杂、学习曲线较短等优点[4]。但两者在老年病人中治疗效果的比较鲜有报道。

疝环填充式和平片式无张力疝修补术是治疗腹股沟疝疗效肯定的方法。本研究通过比较2组的手术时间、术后住院时间、术后并发症及复发率,发现两者差异均无统计学意义。但两者原理稍有不同,Rutkow术是以腹股沟区解剖为基础,用人工材料来加强腹股沟管后壁。包括一个网状伞形填充物和一个已成型适合于加强腹股沟管后壁的平片补片。制造伞状填充物的材料每平方米可承受250磅张力的强度;同时其伞形外观,放在腹股沟管的缺损区可有效分散腹腔压力,这样起到加强腹股沟管作用。该材料由聚丙烯单丝织成,是不吸收的,与人体组织有良好的相容性,补片空隙内中性粒细胞在补片空隙可自由出入,所以有一定的抗感染能力[5]。Lichtenstein术是将补片置于腹股沟管后壁直接加强腹横筋膜,周围组织很快与其融合,形成一层致密的纤维结缔组织层,从而达到修复腹股沟区缺损的目的,真正做到无张力,并消除了疝复发的解剖学基础。与传统的疝修补术相比,Lichtenstein术扩大了手术适应证,降低了复发率[6]。根据我们的经验,Rutkow术适宜于复合疝、复发疝及腹横筋膜缺损较大的腹股沟疝,而Lichtenstein术适宜于腹横筋膜缺损较小或初发的腹股沟疝。

综上所述,Lichtenstein、Rutkow两种无张力疝修补术对治疗老年病人腹股沟疝皆具有良好疗效,2种手术方式各有优势,可根据病人的具体情况,做到个体化治疗,权衡利弊,择优取之。

[参考文献]

[1] 唐健雄, 华蕾, 张逖, 等. 成人腹股沟疝患病情况的多中心研究[J]. 外科理论与实践, 2002, 7(6):421-422.

[2] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)[J]. 中华普通外科杂志, 2004, 17(2):126.

[3] 华蕾. 再谈Lichtenstein手术方法的规范化操作[J]. 临床外科杂志, 2012, 20(6):435-437.

[4] 唐健雄. 重视无张力疝修补手术的规范化[J]. 中华普通外科学文献:电子版, 2010, 4(5):1-2.

[5] Kugel RD. Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy[J]. Am J Surg, 1999, 178(4):298-302.

[6] Li J, Ji Z, Cheng T. Comparison of open preperitoneal and Liehtenstein repair for inguinal hernia repair:a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Am J Surg, 2012, 204(5):769-778.