老年颈动脉狭窄病人外科术后疼痛影响因素和态度调查研究

颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)作为颈动脉狭窄经典外科术式是安全、有效的,显著降低了脑卒中发病率[1]。目前,临床医生关注的重点以病人术后的脑卒中、脑神经损伤、血管再狭窄等问题为主,而术后疼痛问题未引起足够关注。国内术后疼痛管理者以医生为主,而在一些发达国家,已转变为护士为主体[2],并开始探讨病人自我管理疼痛的意义[3],但病人的作用未得到肯定。本调查研究旨在了解及分析老年颈动脉狭窄病人外科术后疼痛情况、影响因素及其对待疼痛的态度,从而为临床工作中该类病人术后疼痛管理、教育宣教、院外随访提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年11月至2017年10月入住我院血管外科行CEA的老年病人作为研究对象。

1.2 纳入标准 (1)年龄≥60岁;(2)符合颈动脉狭窄诊断标准,具有手术指征,排除手术禁忌后行CEA;(3)病人知情并自愿参与本次研究,具有良好语言表达能力、素养,能够配合医护人员完成调查。

1.3 排除标准 (1)慢性疼痛史、颈部其他病史、近期颈部入路手术史;(2)严重肝肾疾病、心血管疾病、血液疾病及恶性肿瘤;(3)精神心理病史或精神病家族史。

1.4 调查内容与方法 为减少信息偏倚(information bias),本次调查研究对调查员行系统培训,包括疾病与调查知识、技术,培养责任心,强调资料可靠性,并通过预调查完善调查表。调查员在病人术后第3天,采用于病房床旁边发放问卷、面对面询问、调查手术记录等方式实现调查。

1.4.1 社会人口学资料、病史、术中情况:性别、年龄、文化程度、职业类型(退休者以退休前职业为准)、收入、户籍类型、性格、治疗依从性、既往1年住院次数、合并慢性病数量、手术时间及术中出血量。

1.4.2 疼痛评估方法:鉴于病人为老年人群,研究采用国际最常用的视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[4],疼痛评分范围为0～10分。以0～2分为轻度疼痛;3～6分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛。疼痛感以过去24 h内最强烈为准。

1.4.3 疼痛态度评估:依据R.Plutchik情绪分类法,将疼痛认知态度分为恐惧、悲痛、惊讶、接受、乐观等五类。疼痛解决态度分为不应对、忽视疼痛、减少下床活动、分散注意力、寻求医护支持等五类。病人可多项选择。

2 结果

2.1 一般情况 共131例老年病人纳入研究,发放问卷131套,有效问卷129套,应答率为98.5%。129例老年病人中,男102例,女27例;年龄60～86岁,平均(71.8±6.5)岁。

2.2 术后疼痛基本情况 老年颈动脉狭窄病人外科术后均有一定的疼痛存在,且差异较大。疼痛评分1～7分,平均(3.3±1.4)分。其中,轻度疼痛35例(27.1%),中度疼痛92例(71.3%),重度疼痛2例(1.6%)。

2.3 术后疼痛评分的单因素分析 以病人外科术后疼痛评分为检验变量,分别以各个因素作为分组变量,利用秩和检验逐一进行单因素分析,结果提示:性别、文化程度、职业类型、户籍类型、合并慢性病数量、性格、治疗依从性为老年颈动脉狭窄外科术后疼痛评分的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 老年颈动脉狭窄病人外科术后疼痛评分单因素分析分)

续表1：

2.4 术后疼痛评分的多因素分析 以病人术后疼痛评分为因变量,以单因素分析结果中有统计学意义的因素为自变量,进行多元线性回归分析,逐步法筛选自变量(α入=0.05,α出=0.10),结果户籍类型、性别、治疗依从性是术后疼痛评分的独立影响因素。见表2。

表2 老年颈动脉狭窄病人外科术后疼痛评分多因素分析

2.5 病人术后疼痛管理态度分析 本次调查研究提示,病人对待术后疼痛认知态度及解决态度大多处于消极被动。见表3。

表3 老年颈动脉狭窄病人外科术后疼痛管理态度分析(n=129)

3 讨论

3.1 颈动脉狭窄与外科治疗 脑卒中是老年人死亡、发病、残疾的重要原因之一[5]。全球疾病负担研究显示，脑卒中是全球范围内第二位死亡原因,且负担风险持续增加[6]。我国30%的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄引起的,随着狭窄程度增加,脑卒中发生率显著增加,狭窄程度>70%的症状性颈动脉狭窄病人2年卒中发生率可高达26%[7-8]。此外,颈动脉狭窄是认知功能降低、情感障碍、脑白质病变等疾病的危险因素[9-10],颈动脉狭窄的预防、治疗显得尤为重要。CEA是颈动脉狭窄常见的外科治疗手段和金标准,Abott等[11]进行的全球各地区颈动脉狭窄治疗指南系统回顾研究表明,对于狭窄程度50%～99%的无症状性病人,86%指南赞同CEA;对于症状性病人,94%指南赞同CEA(排除重大合并症、血管解剖异常等)。CEA旨在通过剥除附着在颈动脉内膜的斑块及内膜,从而解除颈动脉狭窄,降低未来脑卒中的发病率,改善预后。

3.2 术后病人疼痛总体情况 术后疼痛作为特殊的一类疼痛,尽管近年来逐渐得到医护人员的重视,新药物、新技术不断应用于术后疼痛管理[12],但病人个体化差异、疼痛主观性等促使术后疼痛仍是个大问题[13-14]。目前,国内外各级医疗机构鲜有对颈动脉狭窄外科术后疼痛情况进行调查研究,这与颈动脉狭窄外科术后可产生脑卒中、脑神经损伤等严重并发症,以及我国血管外科起步晚、该类手术量相对较少等情况有关。本次调查结果提示，老年颈动脉狭窄病人术后普遍存在疼痛情况,且一大半病人术后处于中重度疼痛程度状态。开放手术具有创伤性,CEA常规取胸锁乳突肌前缘切口,且周围存在甲状腺等活动性器官,为病人围手术期存在疼痛等生理应激反应提供理论依据。

3.3 术后疼痛相关影响因素 老年颈动脉狭窄外科术后疼痛受多种因素影响,相对于手术时间、术中出血量、手术技巧等客观因素,鉴于疼痛主观性特点,病人的人口社会学特点及病史等因素更多程度上影响老年颈动脉狭窄病人外科术后疼痛。本次调查研究显示,在单因素分析中,性别、文化程度、职业类型、户籍类型、合并慢性病数量、性格、治疗依从性均可影响疼痛评分;而在多因素分析中,城市户籍、女性、治疗依从性差的老年颈动脉狭窄病人外科术后疼痛评分更高。探讨其原因,城市居民相对农村居民来说,生活更细腻,成长过程中经历的疼痛事件、劳累感较少。近年来,关于疼痛性别差异的研究大为增加,疼痛存在性别差异已成为共识[15]。女性对疼痛的敏感性更高、阈值更低、耐受性更差,研究提示可能与激素、疼痛相关受体递质、疼痛中枢层面、心理精神差异有关[16]。而治疗依从性差的病人术后不能很好地配合医护人员工作,术后疼痛缓解程度就会相对较低。

3.4 术后疼痛管理态度 本次调查显示,老年颈动脉狭窄病人对于外科术后疼痛态度大多消极,这或许与病人均为老年人,身体素质下降、手术创伤、住院的社会经济压力、对于疾病预后担忧促使病人对于术后疼痛产生了消极认知,加之当前媒体渲染的医患矛盾大环境、少数医护人员素质有待提高等其他因素,促使病人面对疼痛也很少采取积极的解决措施。

3.5 老年病人特点与疼痛管理改进措施 颈动脉狭窄住院的老年病人具有以下特点:(1)多病共存,起病隐匿;(2)临床表现不典型;(3)疾病变化快;(4)沟通、自理能力欠缺。鉴于本次调查研究的结果,结合老年病人特点,提出以下改进措施:(1)老年颈动脉狭窄病人外科手术前,医护人员予以病人及家属详细的疼痛宣教,鼓励病人充满战胜疾病的信心;(2)颈动脉狭窄外科术后,医护人员将术后疼痛纳入到常规查房内容、护理记录并细化,鼓励病人反馈术后疼痛情况,根据病人术后疼痛情况,及时调整治疗护理方案;(3)根据病人人口社会学、既往住院情况、合并症等特点,围手术期间重点关注具有多项术后疼痛影响因素的病人,从而在整体上改善老年颈动脉狭窄病人外科术后疼痛情况;(4)医护人员主动构建良好的医患关系,加强医患沟通,在精神层面更多地关心老年病人,及时发现病人病情变化并积极处理;(5)建立病人疼痛档案,为之后临床工作及病人就医提供经验。

综上所述,老年颈动脉狭窄病人外科术后疼痛普遍存在,差异较大;其影响因素也是多方面的,受户籍类型、性别、治疗依从性等影响;病人对待疼痛态度以消极为主。医护人员在临床工作中需要对老年颈动脉狭窄病人外科术后疼痛予以更多关注,从多方面采取改进措施。

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