治疗GartlandIII型儿童肱骨髁上骨折不同手术时机的利弊比较

★ 王民政 彭燕辉 许权 吴凡 张恒青（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，多见于间接暴力所致，主要表现为肘关节肿痛、畸形及活动受限等。骨折移位严重者常伴发正中神经损伤及桡神经损伤等［1］；骨折复位不良者可畸形愈合，形成肘内翻畸形或肘外翻畸形，以肘内翻为多见。因此，良好的复位是减少儿童肱骨髁上骨折后遗症的关键。对于GartlandIII型儿童肱骨髁上骨折，其复位时机目前仍存在争议。笔者选取了2015年6月—2017年6月在我院住院并行手术治疗的78例GartlandIII型儿童肱骨髁上骨折患者，分析急诊手术和延迟手术对该型骨折疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据临床表现及影像学检查，选取78例确诊为GartlandIII型儿童肱骨髁上骨折患者，所选患者均在伤后24h内入院，均为单侧伸直型肱骨髁上骨折。用掷币法随机将患者分为观察组（40例）和对照组（38例）。观察组：男22例，女18例，年龄2～14岁，平均年龄6.7岁；伤后伴有正中神经症状者8例，伴有桡神经症状者3例。对照组：男21例，女17例，年龄1～14岁，平均年龄6.5岁；伤后伴有正中神经症状者7例，伴有桡神经症状者2例。比较两组患者的年龄、性别等基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：符合《实用骨科学》［2］中关于肱骨髁上骨折的诊断标准，经术前X线片证实为 GartlandⅢ型骨折，且年龄小于16岁的患者。（2）排除标准：开放性肱骨髁上骨折患者，肝肾功能不全者，心脏病患者，陈旧性肱骨髁上骨折患者。

1.3 手术方法 观察组：入院后给予石膏外固定于肘关节伸直120°位，并将患肢悬吊以利消肿。3～5d后再行肱骨髁上骨折闭合复位经皮3枚克氏针交叉内固定+石膏外固定术。对照组：入院后立即行急诊手术，予肱骨髁上骨折闭合复位经皮3枚克氏针交叉内固定+石膏外固定术。

1.4 手术过程 麻醉成功后，患者患肢稍外展于C臂机上，根据骨折移位的方向，先后纠正骨折侧方移位，后纠正前后移位。在肘关节屈曲位下透视见骨折复位良好。术区常规消毒铺巾。在肘屈曲旋前位下维持骨折复位状态，选用2枚直径1.25～1.6mm的克氏针在肱骨外髁经皮穿入将骨折固定。经C臂机透视见骨折复位及克氏针位置良好后，再在肘伸直状态下，沿肱骨内髁经皮穿入粗细相同的克氏针，交叉将骨折块固定。经透视见骨折位置及克氏针位置良好，折弯克氏针尾部并剪去多余的克氏针尾部，再用石膏将肘关节固定于伸直90°位。术后予常规补液、止痛及循序渐进功能锻炼等对症治疗。

1.5 疗效评价标准 对儿童肘关节功能康复情况采用Cassebaum 肘关节评分系统［3］。优：肘关节的伸直为0°，伸、屈分别为15°、130°，关节功能恢复良好。良：肘关节伸、屈分别为40°、120°，关节功能恢复较好。可：肘关节屈曲小于110°，活动范围大于80°；或者屈伸达110°，活动范围大于50°。差：未能达到上述标准。

1.6 统计学方法 相关数据均录入SPSS24.0软件进行处理。计量资料采取t检验，用均数±标准差（）表示；计数资料采取χ2检验。检验水准α均设定为0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在治疗后半年内均得到回访。神经症状在术后2个月内均自行恢复。所有研究对象均在术后2～3月内取出内固定物。随访期间均未出现肘部迟发性畸形。

优良率观察组为90.00%，对照组为89.47%，两组间差异无统计学意义，见表1。平均手术时间观察组为（30.28±1.56）min，对照组为（34.08±1.78）min，两组间差异有统计学意义，见表2。平均住院天数观察组为（8.00±0.45）d，对照组为（5.79±0.36）d，两组间差异有统计学意义，见表3。

表1 两组疗效比较 例

表2 两组平均手术时间比较（）

表2 两组平均手术时间比较（）

注：采用t检验，t=3.253。两组平均手术时间比较，P＜0.05。

组别 n 平均手术时间/min P观察组 40 30.28±1.56＜0.05对照组 38 34.08±1.78

表3 两组平均住院天数的比较（）

表3 两组平均住院天数的比较（）

注：采用t检验，t=7.76。两组平均住院时间比较，P＜0.05。

组别 n 平均住院时间/d P观察组 40 8.00±0.45＜0.05对照组 38 5.79±0.36

3 讨论

儿童GartlandIII型肱骨髁上骨折的断端不稳定，移位大，软组织损伤严重，单纯手法复位及外固定很难维持已复位的骨折断端，因此该型骨折通常需要手术内固定。目前闭合复位微创治疗是治疗该型骨折的主流，经典的方法是闭合复位克氏针内固定配合石膏外固定。对于该型骨折的手术时机选择，许多学者意见不统一。

Walmsley等［4］及 Patel等［5］主张急诊闭合复位内固定治疗儿童GartlandIII型肱骨髁上骨折，并通过大量的临床实践取得了较好的疗效。他们认为，该型骨折在伤后肿胀严重，早期的复位有助于缓解肿胀，可以降低发生骨筋膜室综合征的概率；急诊闭合复位内固定手术处理该型骨折，因肿胀未达顶峰，骨折断端新鲜，断端复位也相对较为容易。

临床上，儿童GartlandIII型肱骨髁上骨折后，断端周围血管等组织损伤严重，局部组织迅速肿胀，患者来就诊时肿胀已经极为明显，肱骨内髁、外髁及鹰嘴等解剖学上的骨性突起很难触及。骨折断端极为不稳定，剧烈的疼痛使患者产生极度的恐慌。在急诊闭合复位时因缺乏有效的骨突参照，进针位置常需反复调整，增加了术中的透视次数，而且施行急诊手术对患者的全身状况缺乏详细的评估，在一定程度上增加了手术的风险。因此，不少学者主张延期手术，术前3～5d给予有效的外固定，并给予消肿止痛等对症处理。水小龙等［6］治疗该型骨折先给予手法复位及石膏外固定，后进行延期手术，并且采取闭合复位内固定，均取得较好的疗效。

薛恩兴等［7］通过大量的数据分析，认为急诊手术和延期手术在闭合复位失败率上无显著性差异，并且术后肘内翻畸形等并发症的发生率也无显著性差异。

本研究通过临床实践得出：急诊手术或延期手术治疗儿童GartlandIII型肱骨髁上骨折的疗效无明显差异，均可采取闭合复位克氏针内固定。急诊手术和延期手术各有优势，急诊手术可以缩短住院天数，却增加了手术时间；延期手术缩短了手术时间，却延长了住院时间。急诊手术因患肢肿胀较为严重，其对医生手术操作技术要求高，需要有较好的复位技巧和进针技巧。因此，对于条件优越的医院，可选择急诊手术治疗；对于基层医院，可根据自身条件选择延期手术治疗。

［1］施杞.中医骨伤科学[M].北京:中国中医药出版社, 2011:212-215.

［2］胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京:人民军医出版社, 2012:536-540.

［3］谭启腾,孙永建,覃锦耀.经肘内侧入路治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2012, 14(9):824-826.

［4］Walmsley PJ, Kelly MB, Robh JE, et al. Delay increases the need for open reduction of typeⅢsupraeondylar fractures of the humerus [J].Bone Joint Surg Br, 2006, 88(4):528-530．

［5］Patel K,McCann PA.The emergent assessment of supracondylarfractures of the paediatric humerus [J]. Hand Surg, 2012, 17(2):161-166．

［6］水小龙,张建军,孔建中,等．急诊手法复位石膏固定后延期经皮克氏针固定治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].中华小儿外科杂志,2014, 35(3):208-211.

［7］薛恩兴,潘骏,余可和.儿童肱骨髁上骨折急诊与延期手术治疗的对比研究[J].中华小儿外科杂志, 2011, 32(1):49-51．