针灸、拔罐联合氢氯噻嗪治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿疗效观察

冯 丽,陈湘玉

(南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏 南京 210000)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率占全身其他恶性肿瘤的6.5%～9%[1]。目前，乳腺癌的主要手术方式包括改良根治术和标准根治术，手术过程中需要切除患侧胸大肌、周围腺体、胸小肌，清扫腋窝淋巴结，创伤较大，易损伤周围淋巴管，导致淋巴管闭塞，淋巴回流受阻；同时术后所采用的生物靶向治疗、内分泌治疗、化疗、放疗等治疗手段可加重上述病情，引起诸多并发症[2-3]。上肢淋巴水肿是乳腺癌根治术后的常见并发症之一，临床多见患侧上肢乏力、疼痛、功能异常及外形改变等症状，严重影响患者的生存质量[4]。由于本病的发病机制尚不明确，目前尚无特效的西医治疗方案，临床常用利尿剂(如低效保钾利尿剂螺内酯、中效利尿剂氢氯噻嗪等)治疗，虽可暂时缓解局部症状，但远期治疗效果欠佳，复发率高。2015年2月—2017年1月，笔者观察了针灸、拔罐联合氢氯噻嗪治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期我院中医科收治的女性乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿患者93例，均符合《乳腺疾病诊治》[5]相关诊断标准；年龄37～65岁；病程7个月～2年；患者自愿接受相关治疗并签署相关知情同意书。排除局部皮肤破溃或患有其他皮肤病者；体质较弱，不能耐受针灸、拔罐联合氢氯噻嗪治疗者；认知功能不全、精神障碍、神志异常者；合并严重感染、糖尿病、心脑血管疾病、血液系统疾病等其他全身性严重疾病者；肝肾功能障碍、凝血功能异常者；术后并发其他部位皮下严重积液者；其他原因如低蛋白血症，锁骨上、颈部和腋窝肿大淋巴结压迫，上肢静脉血栓或癌栓阻塞等引起的上肢水肿。将93例患者随机分为对照组46例和观察组47例，2组年龄、病程、手术方式、患病部位比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2治疗方法 对照组给予氢氯噻嗪片(山西云鹏制药有限公司，国药准字H14020796)口服，50 mg/次，2次/d。观察组在此基础上给予针灸、拔罐治疗。针灸操作：选取足三里、气海、中极、膀胱俞、三阴交、太冲、行间、血海、膈俞、合谷、养老，采用平补平泻手法，20 min/次，1次/d；拔罐操作：在患肢最肿胀处选取3～5个点，选择合适大小的玻璃火罐，用闪火法拔罐，20 min/次，1次/d。治疗结束后嘱患者休息片刻，注意保暖，防水避风。2组均以7 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 参考《乳腺癌综合诊疗学》[6]进行疗效评定。首先对患者治疗前后的水肿程度进行分级。Ⅰ级：轻度水肿, 肿胀仅局限于上臂,患肢活动尚可,指压时凹陷,抬高后消退；Ⅱ级：中度水肿，肿胀范围累及前臂，患肢活动不利，无凹陷性水肿，毛发丧失，皮肤、指甲改变；Ⅲ级：重度水肿，肿胀范围累及前臂，患肢活动明显受限，疼痛剧烈，皮肤增厚、皱褶, 呈象皮肿样改变。根据治疗前后水肿程度分级评估临床疗效。显效: 水肿程度分级减轻1个级度以上或症状完全消失；有效：水肿稍有减轻，但未达1个级度；无效：水肿未减轻或程度加重。显效+有效为总有效。

1.3.2治疗前后患侧臂围 分别于治疗前及治疗4个疗程后测量患侧上肢臂围(上肢上臂中点的周径)，计算患侧臂围差值。

1.3.3主观症状评分 参考FCAT-B+4量表[7]，通过询问患者患肢疼痛、无力、麻木三个方面的情况进行主观症状评分，总分为4分，积分越高提示症状越重。

1.3.4不良反应发生情况 记录2组不良反应发生情况。

1.3.5随访复发情况 统计2组随访4个月复发情况。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗4个疗程后，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后患侧臂围及差值比较 治疗4个疗程后，观察组臂围差值显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后患侧臂围及差值比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后主观症状评分比较 2组治疗前主观症状评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗4个疗程后，2组主观症状评分均降低(P均<0.05)，且观察组各项评分均低于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.42组不良反应发生情况 治疗期间2组均未出现严重不良反应。

表4 2组治疗前后主观症状评分比较分)

2.52组随访复发情况比较 治疗后随访4个月，观察组复发率为4.76%(2/42)，对照组复发率为13.16%(5/38)，观察组复发率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

上肢淋巴水肿是乳腺癌根治术后的常见并发症之一，其发病机制尚不明确，目前认为该疾病的发生与手术导致的周围淋巴管损伤密切相关。在乳腺癌的治疗过程中，根治术、腋窝及锁骨上下区放疗、腋窝淋巴结清扫易破坏腋窝的正常生理结构，阻塞或损伤淋巴管，导致上肢淋巴回流受阻，不能充分引流，使组织间液中的蛋白质浓度升高，进而引起组织液胶体渗透压增高，大量液体由毛细血管流入组织，最终导致上肢出现水肿[8]。同时，由于患侧上肢淋巴回流受阻，血管内蛋白漏出，易引发上肢慢性炎症，导致淋巴管和皮下组织纤维化，使上肢重量增加、关节周围组织活动性降低。本病虽无致命性，但可引起患侧上肢疼痛、乏力、活动受限，严重影响患者身心健康[9]。

乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿属中医“水肿”范畴，多因术中局部经络损伤，血行不畅，导致气滞水停，发为肿胀[10]，正如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所云：“经为血,血不利则为水,名曰血分。”另外，癌肿术后患者元气大伤，气虚无以推动血、津液运行，亦可加重病情。故本病应以益气扶正、活血化瘀、行气利水为治疗大法[11]。本研究采用针灸、拔罐联合氢氯噻嗪治疗，在针灸操作中，足三里、气海可益气补虚，扶助正气，推动全身气血运行；中极为足太阳膀胱经的募穴，膀胱俞为膀胱经的背俞穴，二者相伍，属俞募配穴法，可调理膀胱气化功能，利水消肿；三阴交为足三阴经的交会穴，可调理脾、肾、肝，以助膀胱气化；太冲、行间疏肝行气，调畅全身气机[12]；血海、膈俞活血化瘀，通经活络；合谷、养老为远端取穴，可调理上肢气血。拔罐作为传统的中医理疗方法，能通经活络，调理气血，平衡阴阳，消肿止痛。相关研究证实，针刺足三里、气海、血海、膈俞可刺激全身经络系统，使阻塞的淋巴管再次开放[13]；针刺合谷、养老可刺激横纹肌收缩，促进淋巴回流，缓解水肿症状；针刺合谷可减轻局部炎症反应，缓解疼痛[14-15]；通过拔罐产生的负压，可使局部毛细血管扩张，血流量增加，血液循环加速，增强皮肤深层细胞的活性，改善血管的通透性及吞噬细胞的吞噬能力，促进局部新陈代谢[16-18]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率、患侧臂围差值显著高于对照组，主观症状评分、复发率均低于对照组；2组治疗期间及治疗后均未出现严重不良反应。提示针灸、拔罐联合氢氯噻嗪治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿临床疗效确切，可有效缓解临床症状，改善生活质量，降低复发率，安全可靠，值得临床推广应用。

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