中医综合干预模式对肝肾阴虚型围绝经期患者睡眠质量影响的多中心随机对照研究

张 喆，陆 萍，林 娟，杨金禄，俞建锋，汤 伟，葛玲玉，陈 润，黄美英，蔡以生

(1. 上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心,上海 201802；2. 上海市嘉定区华亭镇社区卫生服务中心,上海 201811；3. 上海市嘉定区安亭镇社区卫生服务中心,上海 201805；4. 上海市嘉定区真新镇社区卫生服务中心,上海 201824；5. 上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心,上海 201806；6. 上海市嘉定区嘉定镇社区卫生服务中心,上海 201800；7. 上海市嘉定区中医医院,上海 201800)

女性步入40岁后，由于卵巢功能逐渐减退,从而出现一系列生殖内分泌功能失调、以自主神经功能紊乱为主的症候群，临床称之为围绝经期综合征。该人群常出现潮热汗出、烦躁易怒、头晕头痛等症状，且睡眠障碍发生率较高[1]。虽然西药可快速助眠，但是长期服用不良反应较多。中医治疗睡眠障碍主张整体论治，尤其是对围绝经期人群，以中医综合手段进行干预效果较好[2]。目前诸多临床资料表明，中医治疗围绝经期失眠有效，但缺乏多中心的研究[3]。本课题组选择了6家社区卫生服务中心，观察了中医药综合疗法对围绝经期综合征患者睡眠质量的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1诊断标准 参照《中医诊疗常规》[4]确定诊断标准：①多发生在45～55岁妇女；②实验室检查排除器质性病变，有全身性的自主神经紊乱表现，如潮热、汗出、失眠、心烦、急躁、肌肉关节痛、焦虑、抑郁等躯体及精神、神经症状；③妇科检查子宫颈和阴道上皮萎缩，局部分泌物减少。肝肾阴虚型辨证标准：月经周期紊乱，经量多，血色红，或有血块，头晕目眩，耳鸣不寐，潮热盗汗，烦躁易怒，五心烦热，腰膝酸软，肢麻似蚁行，舌质红，少苔，脉细。

1.2纳入标准 ①45～55岁妇女；②符合围绝经期综合征诊断；③符合中医肝肾阴虚证诊断；④有子宫及一侧或双侧卵巢；⑤近期无严重不良生活事件，无精神心理疾病史，无严重的器质性疾病；⑥Kupperman评分≥15分。

1.3排除标准 ①双侧卵巢切除或卵巢肿瘤或乳腺肿瘤患者；②肝、肾、心脑血管、造血系统等严重原发性疾病患者；③精神疾病患者；④有原因不明的阴道出血患者；⑤近3个月内参加过其他临床研究者。

1.4一般资料 选择2016年2—8月在上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心、安亭镇社区卫生服务中心、外冈镇社区卫生服务中心、华亭镇社区卫生服务中心、真新镇社区卫生服务中心、嘉定镇社区卫生服务中心就诊，且符合上述标准的180例肝肾阴虚型围绝经期妇女作为研究对象，入组前均签署知情同意书。各中心纳入30例，均采用随机数字表分为干预组和对照组各15例，干预过程中对照组90例脱落4例，干预组90例脱落6例，脱落率<15%。对照组患者年龄(50.56±3.18)岁，干预组患者年龄(50.47±3.24)岁，2组患者年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。由于本研究主要对该人群的睡眠质量进行深入分析，为确保干预前对照组与干预组的同质性，减少影响因素，因此在数据分析时以刘贤臣等[5]的报道作为依据，剔除入组时匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)得分≤7分的患者，其中对照组20例、干预组22例，最终保留对照组66例、干预组62例。

1.5干预方法 对照组在常规治疗基础上为患者建立个人档案，进行心理疏导，每月对患者进行1次健康宣教。干预组在对照组基础上给予中医综合疗法干预：①蔡氏验方口服，组方：炙黄芪15 g、太子参15 g、炒白术15 g、知母10 g、炒黄柏10 g、当归10 g、天麻10 g、五味子10 g、仙灵脾30 g、仙鹤草30 g、葛根20 g、仙茅6 g、生甘草6 g，每日1剂，早晚空腹温服，连续服用1个月。②针刺双侧肾俞、三阴交、神门，采用直刺,待得气后留针30 min，3次/周, 连续治疗2个月。③以王不留行籽进行耳穴贴压，选穴为肝、肾、内分泌、内生殖器、皮质下、神门、交感。患者需自行按压3～4次/d，每个穴位按压时都要停留20 s以上，以耳廓发热发红为止，每次大约5 min，每天贴一侧耳穴，两耳交替，连续2个月。④以国家体育总局健身气功管理中心监制的《健身气功·八段锦》为蓝本进行八段锦锻炼3个月。

1.6观察指标

1.6.1PSQI 该评分量表由19个自评和5个他评条目构成，前18个自评参与计分，组成7个成分，各成分分数为0，1，2，3分，程度依次由轻到重。7个成分分数总和为PSQI总分，分数越高说明睡眠质量越差。

1.6.2临床疗效 采用尼莫地平法，评分改善率=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%。显效:评分改善率>50%；有效:评分改善率30%～50%；无效:评分改善率<30%。显效+有效为总有效。

1.6.3睡眠障碍情况 PSQI得分≤7分者为无睡眠障碍，PSQI得分>7分者为存在睡眠障碍[5]。

2 结 果

2.12组干预前后PSQI评分比较 疗程结束后，对照组的睡眠质量、入睡时间条目得分均明显低于干预前(P均<0.05)，催眠药物得分明显高于干预前(P<0.05)，总分及其他条目得分无明显变化(P均>0.05)；干预组的催眠药物条目得分无明显变化(P>0.05)，总分及其余条目得分均明显低于干预前(P均<0.05)；干预组的PSQI总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍条目得分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组疗效比较 干预组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组干预后睡眠障碍情况 疗程结束后，对照组睡眠障碍65例(98.48%)，干预组睡眠障碍40例(64.52%)，2组比较差异有统计学意义(2= 25.026，P=0.000)。

3 讨 论

流行病学调查资料表明,在我国女性围绝经期综合征的诸多症状中，失眠的发生率最高，占70.6%[6]。这是由于围绝经期患者雌激素、黄体酮生成减少,降低了睡眠质量,导致睡眠障碍[7]。多项研究证明，肝肾阴虚是围绝经期综合征常见证型[8-10]。肝阴虚则肝不敛魄，虚则生火，上扰心神，则致神不宁魄不安；肾阴不足，水不济火，以致心火扰神。所以失眠为标，肝肾阴虚为本。

表1 2组干预前后PSQI评分比较分)

表2 2组疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

本研究中所运用的中医综合干预模式旨在滋补肝肾以调阴阳，兼以安神。中药方中知母、黄柏滋阴润燥，清泻相火；仙茅、仙灵脾调和阴阳；黄芪、党参、白术补中益气，健脾益肾；当归补血活血；葛根解肌退热；天麻平肝熄风，通络止痛；五味子补肾宁心；生甘草调和诸药。相关药理研究表明，仙茅、仙灵脾、葛根可以调节雌激素分泌[11-13]。而天麻的单体成分NHBA[14]、白术所含的白术内酯Ⅱ和白术内酯Ⅲ[15]、五味子乙醇提取物[16]具有镇静催眠作用。 针灸选穴三阴交、神门、双侧肾俞，可达到滋水涵木、补肾阴、平肝阳、安心神的目的，可调整下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度兴奋，从而改善睡眠障碍[17]；另外针灸可通过对多种神经递质、细胞因子的调节，改善睡眠-觉醒周期，从而达到助眠的功效[18]。中医认为耳是人体的全息投影，耳穴可通过经络神经调节治疗相关疾病[19]，其中神门、皮质下、交感可调节大脑皮质抑制与兴奋的平衡[20]，内分泌、内生殖器都是生殖内分泌系统在耳部的重要对应点，而肝、肾二穴则与其对应的脏腑息息相关，通过刺激耳穴可达到滋肝益肾安神之效。八段锦属于导引养生功法，以肢体开合寓于阴阳运动之中，养形怡神，是“以心行气”的练意活动,可以直接调整大脑皮质兴奋与抑制的转换，使大脑得到调节和休息，纠正由于大脑皮质高度兴奋产生的失眠现象[21]。

本研究结果显示，疗程结束后对照组虽然睡眠质量及入睡时间条目得分有所降低，但是PSQI总分并无明显变化，且催眠药物条目得分明显升高，总有效率仅为4.55%，睡眠障碍率为98.48%，说明仅依靠健康宣教及心理疏导对睡眠质量并无改善作用，存在睡眠障碍的人群需要进行治疗性干预。而干预组PSQI总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍条目得分均明显低于干预前及对照组，总有效率明显高于对照组，睡眠障碍率明显低于对照组。说明中医综合干预可以明显改善肝肾阴虚型围绝经期综合征患者的睡眠质量，尽管部分人群仍存在睡眠障碍，但是症状较干预前明显改善，值得推广应用。

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