不打包固定游离植皮修复皮肤软组织缺损

闫国强

（东莞市樟木头镇石新医院 整形、手外科，广东 东莞 511440）

皮片移植技术的应用始于19世纪后叶。当外伤或手术因素造成皮肤连续性被破坏和缺损时，必须及时予以闭合。游离植皮术后传统的做法行打包包扎固定皮片，便于移植皮片存活。但这个方法不但给术者增加工作量，延长手术时间，而且存在术后移植皮片感染和坏死的并发症[1-3]。本组应用不打包固定的游离植皮方法取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共150例，其中男100例，女，50例。头面部新鲜创面20例，左右手掌背及手指掌背侧新鲜创面和感染、坏死经处理后的创面共100例，下肢30例，包括大腿游离皮瓣供区、小腿新鲜创面或感染坏死经处理后的创面、足底和足背新鲜或感染、坏死经处理后创面。皮片面积：1.0 cm×1.5 cm～10.0 cm×20.0 cm，其中刃厚皮片10例，中厚皮片80例，全厚皮片40例，含真皮下血管网皮片20例。头面部创面均是含真皮下血管网皮片，面积较大的新鲜肉芽创面采用刃厚皮片，四肢新鲜创面用中厚及全厚皮片。取皮方法均采用轴式取皮刀和手术刀片徒手取皮，皮片供区选择腹部或就近原则选用大腿、小腿，上肢的上臂和前臂。

1.2 手术方法

术前准备：取皮、植皮术除急诊外通常是择期手术，和其他手术一样，要求患者一般健康状况良好，无贫血，无低蛋白血症及重要脏器功能障碍。供区选择原则是供区与受区越接近，皮肤性质越匹配。

受区准备：对无创口的受区应清洁洗涤3 d，尤其是将行瘢痕切除的受区，还要用汽油或松节油清除凹凸不平瘢痕的污垢。对开放性创面的术前处理十分重要。肉芽创面术前局部使用一定浓度的抗生素溶液湿敷换药。

取皮术有徒手取皮，常用于断层皮片的切取；器械取皮则有滚轴式取皮刀、鼓式取皮机、电动或气动取皮机；手术刀片可以切取小面积全厚皮片和含真皮下血管网皮片（含血管网2～3支，少许浅筋膜及脂肪）。

植皮术：⑴术者均采用仰卧位，下肢采用腰硬联合麻醉，伸直位，上肢则采用臂丛神经阻滞麻醉，外展伸直位。创面止血，在植皮前清除受区创面的血凝块后，对活动性出血点应尽可能仔细止血。用电凝止血、结扎止血，或温盐水纱布压迫渗血创面5～10 min，均有良好的止血效果。四肢受区先用止血带的，需将其放松，待充血反应过后再进行一次彻底止血。若受区创面充分止血无望时，可采取延迟植皮。

⑵皮片固定，除“邮票”植皮外，均行间断缝合皮片，缝合时皮片张力不能太大，面积较大时则于皮片中间以0号或3/0丝线将皮片和创面深面固定，以起到消灭死腔和压迫止血的效果，同时起到加强固定皮片的效果；头面部皮片可用3/0或5/0丝线行皮下和创面缝合固定皮片，缝合完毕以凡士林纱块覆盖皮片，一律不打包固定，外用无菌敷料包扎，四肢及关节处外用石膏托固定7～10 d以制动（单纯游离植皮患者）。

1.3 术后处理

术后防治感染，根据包扎敷料渗血情况决定是否更换敷料。术后第一天渗血较多时可更换敷料，同时可以观察到皮片苍白；术后2～3 d皮片则转暗红或红润，更换敷料时凡士林纱块尽量不要更换，以免引起皮片移动而影响成活，因没有打包，可直观发现皮下积血、积液或渗出等情况并及时清除；10～12 d拆线，同时拆除石膏托。游离真皮下血管网皮片，无特殊处理，主要是靠吸收创面渗出成活，和植皮成活机制一样[4-6]。

2 结果

本组共150例，均采用术后不打包固定，皮片成活良好，创面甲级愈合，未出现感染、全部坏死的并发症。少数不理想创面植皮术后出现边缘少许坏死情况；关节处感染和坏死经处理后的创面，采用刃厚皮片则会出现瘢痕挛缩[7]。术后随访50例，随访时间1～6个月，术后皮片外观、弹性、移动度、色素、挛缩与选择皮片的种类、创面情况和部位有关（典型病例见图1-6）。

图1 游离静脉皮瓣供区

图2 皮片移植术后

图3 皮片移植术后1个月

图4 全厚皮片移植术后

图5 全厚皮片移植术后10 d

图6 全厚皮片移植术后1个月

3 讨论

游离植皮术后打包固定，手术时间较长，而且术后皮片下如有积血、积液等情况不能及时发现和处理，易造成皮片感染，部分或全部坏死时有发生，从而延长创面愈合时间，加重患者的经济负担。相对术后不打包，不但能明显缩短手术时间，且术后感染和坏死的并发症明显减少，从而提高了疗效和患者的满意度。皮片成活的机制和打包固定皮片一样[8]。

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