直肠类癌一例诊治体会

2018-07-02王冬初周荣

特别健康·下半月 2018年5期

王冬初周荣

【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）05--01

直肠类癌临床上比较少见，现将我院收治的1例病例报道如下：

1 病例简介

1.1 一般情况：患者，男，53岁，以“下腹不适半年”为主诉入院。患者2017年07月无明显诱因出现下腹不适，以下腹隐痛为主，大便每日2-3次，多为黄色成形软便，大便后腹痛可改善，无便血，无进行性体重下降，未在意，2018年01月06日来我院门诊行结肠镜检查：直肠距肛门5cm可见一直径约1.0cm宽基粘膜隆起，表面光滑，诊断：直肠粘膜隆起性病变，建议住院行内镜下切除术，门诊遂以“直肠息肉”收入院。既往有高血压病史，未正规诊治；有脂肪肝、萎缩性胃炎病史；否认肿瘤家族史；吸烟20年，每日约20支，3年前已戒烟；偶有少量饮酒史。入院查体：体温：36.0℃；脉搏：75次/分，脉搏规则；呼吸：20次/分，呼吸规则；血压：120/100mmHg。神清，发育正常，表情自如，查体合作，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未闻及明显异常，腹部平坦，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

1.2 辅助检查和诊疗过程：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、心肌酶：未见异常。肝功能：白球比1.4，谷丙转氨酶 99U/L，谷草转氨酶68U/L，γ-谷氨酰转移酶 76U/L，余正常。肾功能：尿酸489μmol/L，肾小球滤过率估算值 88.95ml/min/1.73m2，余正常。血糖：6.6mmol/L。血脂：甘油三酯2.37mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.01mmol/L，载脂蛋白B 1.27g/L，脂蛋白A1 696.0mg/L。癌胚抗原、甲胎蛋白：无异常。胸片：两肺心膈未见明显异常。肝胆胰脾彩超：脂肪肝。微探头超声内镜（MPS）：探头置入病灶处，可见一大小约0.5cm×0.6cm混合回声包块，起源于粘膜下层，基底部分与固有肌层相连。内镜下在病灶处行粘膜下注射，病变不能完全抬起。超声诊断：粘膜下隆起性病变，部分侵及固有肌层。建议外科手术。患者遂于01月08日转入外科经肛门行直肠肿物切除术，患者取截石位硬膜外麻醉成功后，扩肛后可见肿物下缘距肛缘约5cm，位于5点方向，约0.6cm×0.6cm，质韧，基底部较宽，活动度稍差。在肿物表面缝合吊线一针，沿肿块边缘在直肠固有肌层下电刀完整切除。术后病检提示：直肠神经内分泌肿瘤-类癌，肿瘤侵及脂肪组织。术后全腹部增强CT提示：（1）脂肪肝；（2）直肠下段管壁改变，需高度警惕直肠恶性肿瘤；（3）环周筋膜内见两个强化结节，最大直径约10mm左右。

综上，考虑诊断：1.直肠类癌伴局部淋巴结转移 2.慢性胃炎 3.脂肪肝 4.高脂血症 5.高血压病。建议追加手术，患者拒绝，要求出院到上级医院治疗，遂予办理出院手续。

2 讨论

类癌是一种少见的、生长缓慢的上皮细胞肿瘤，具有恶变倾向，但较少发生转移[1]。其起源于肠粘膜隐窝深部Kuluchisty细胞（或嗜铬细胞），这些细胞属于弥散的神经内分泌细胞（APUD），故也称为神经内分泌肿瘤。类癌为低度恶性，多呈局限性浸润生长，因多从粘膜层的下部生长，早期即延伸至粘膜下，易归属于粘膜下肿瘤（SMTs）。类癌临床上少见，它可发生于全身多个系统，以胃肠道最为常见[2]。直肠类癌占消化道类癌的27.4%，仅次于小肠类癌（41.8%），且近年来有逐渐增加的趋势[3]。

直肠类癌患者多无任何临床症状，瘤体较大时，可出现大便次数增多、便血、肛门下坠感、腹痛、腹泻及肿块脱出肛外等临床表现[3]。直肠来源于后肠，其类癌细胞颗粒不含或较少含5羟色胺，不出现类癌综合征表现[4]。临床症状缺乏特异性，极易和息肉、平滑肌瘤甚至直肠癌相混淆，非经病理检验难以鉴别[4]。相似的，本例患者主要表现为腹痛及大便次数增多等非特异性症状。

直肠类癌好发于距肛缘 8 cm 以内，且多为单发，大多可通过肛门指检发现[3]。指检时，如触及单发粘膜结节或隆起样肿物以及息肉样突起，直径0.5cm-2.0cm，质硬活动，粘膜光滑，边界清楚，应高度警惕本疾病[4]。但其诊断主要依靠结肠镜检查及活检[3]。内镜下的表现缺乏特异性，易被误诊或漏诊[5]。黏膜下隆起性病变是其相对特征性的形态。内镜下，直肠类癌肿瘤直径多﹤1 cm，局部黏膜隆起，表面光滑，色微黄，用活检钳触及局部较硬，可活動，活检质地偏韧；若黏膜下肿物较大时（直径﹥1 cm），少数顶端黏膜发生凹陷及溃烂而被误诊为息肉[6]；若病变侵及深肌层，则推之不移动[3]。本例患者，病灶距肛门5cm，宽基隆起，表面光滑，大致符合直肠类癌上述特征。内镜下需要与平滑肌瘤、脂肪瘤等黏膜下肿物相鉴别。平滑肌瘤色泽白或正常，质地硬，按压不变形，而脂肪瘤中央无凹陷，色泽黄或淡黄，半透明状，质地软，按压变形，活检可见黄色脂肪显露（裸脂征）[7]。

术前病理诊断是类癌诊断的金标准，但由于直肠类癌多位于黏膜深层或黏膜下层，常规咬检对于部分病变很难获得病变标本，需要深挖活检。并且普通肠镜不能明确肿瘤有无肌层和淋巴血管的浸润，以及有无淋巴结转移，因此无法对治疗方案的选择做出正确的评估[2]。普通内镜下发现可疑病灶，须提高警惕，若条件许可，推荐EUS检查以了解瘤体的大小、范围、层次来源以及组织学特征，帮助选择治疗方式，确定瘤体性质[5]。EUS对类癌的鉴别诊断具有重要价值。早期类癌在EUS下表现为位于黏膜层或黏膜下层低回声团块，内部回声均匀，边界清晰，部分病变可向肌层甚至浆膜外浸润，并伴有淋巴结或远处转移[2]。间质瘤多起源于固有肌层，呈低回声表现；脂肪瘤多起源于黏膜下层，呈高回声表现；息肉多起源于黏膜层[8]。MPS频率较高，能更清楚地显示出消化管壁的情况，在探查较小消化管壁内病灶方面优于普通EUS[9]。本直肠类癌患者术前行MPS检查，提示病灶为混合回声包块，起源于粘膜下层，基底部部分与固有肌层相连，且行粘膜下注射，病变不能完全抬起，提示肌层浸润。

超声、CT 检查均无助于肿瘤的早期诊断，但可探知腹腔及淋巴结有无转移[10]。

直肠类癌对放疗、化疗及免疫治疗均不敏感，手术仍是治疗直肠类癌惟一有效的方法。对于肿瘤直径 <1.0 cm 的肿瘤，在无肌层浸润情况下，可直接采取内镜下切除方法，而在肌层浸润情况下需采用手术切除方法；而肿瘤直径为1.0-2.0 cm的肿瘤，无肌层浸润情况内镜下切除方法适宜，但在肌层浸润或分化不良时需行根治性手术切除；对于肿瘤直径>2.0 cm的肿瘤，主要采用根治性手术切除方法[10]。目前类癌内镜下治疗无明确规范，主要手术方式为内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD）[3]。有研究认为，对于肿瘤直径较小（﹤0.7 cm）的直肠类癌，EMR 完全可以达到内镜下整块切除并保证组织病理学治愈性切除的要求，同时可明显缩短手术时间；而对于肿瘤直径较大（﹥0.7 cm）的肿瘤，ESD 更能确保黏膜下切除的深度，避免基底切缘阳性[11]。

本例直肠类癌患者，在诊治过程中，存在一定的误诊及漏诊情况。本例患者行结肠镜检查考虑直肠粘膜隆起性病变，门诊医生误诊为直肠息肉并收入院，预行内镜下直肠息肉切除术，术前行MPS及粘膜下注射提示为粘膜下病变，并浸润至固有肌层，及时放弃了原有治疗方案，建议外科手术治疗。但外科医师仅做局部肿瘤切除，术后病理提示直肠类癌并浸润至浆膜层，才想到补充腹部CT检查，CT提示局部淋巴结转移，至此才发现漏诊，此时建议追加手术，患者拒绝并出院。究其原因，（1）类癌临床症状及内镜表现不典型，疾病本身极易被漏诊和误诊。（2）临床医生缺少对本病的认识，内镜及门诊医生仅凭普通肠镜检查就将此病变误诊为直肠粘膜病变，没有想到诸如直肠类癌等粘膜下病变的可能。（3）未严格遵照医疗程序完善检查。目前推荐对可疑直肠肿瘤患者行直肠指检[12]，但对此患者，始终未实施此常规检查。内镜检查时未常规取活检行病理诊断。术前虽行MPS检查提示病灶为直肠粘膜下病变且浸润肌层，但未及时完善腹部超声、CT或核磁等术前检查，没有判断肿瘤是否存在转移而漏诊，进而在手术方式的选择上出现偏差。且术中未及时行快速冰冻切片病理检查，未及时判断肿瘤浸润范围，未及时扩大手术范围。

综合分析，笔者认为在临床诊疗中应注意：（1）培养严谨的临床思维模式，尽可能地做到全面考虑，提高对肿瘤病变的诊治能力。（2）重视超声内镜在鉴别消化道肿瘤特别是SMTs方面的重要意义。SMTs为临床上对位于胃肠道粘膜层以下的各种肿瘤的统称，一般多起源于管壁非上皮性间叶组织，以良性居多。内镜下表现都极为相似，内镜下常规活检难以取得肿瘤组织，且难以与管腔外正常组织和病变对管壁的压迫鉴别。EUS能清晰显示消化道管壁的层次结构，准确地区分消化道壁内占位病变与壁外压迫，准确地判断肿瘤的实际大小、位置、管壁的起源层次及性质（实性或液性）。根据起源层次及超声影像学特点，EUS在一定程度上可以明确诊断SMTs，是目前诊断消化道SMTs的最佳方法[1]。欧洲神经内分泌肿瘤诊治指南指出，EUS在术前对类癌的大小、深度、淋巴结转移可进行详尽准确地评估，可指导手术方式的选择。（3）严格遵照医疗程序，完善相关检查。重视肛门指检及活检等常规检查，必要时反复多次活检[4]。术前CT对直肠类癌淋巴结和肝转移有诊断价值，应常规使用。术中应行快速病理检查，以判断癌细胞是否侵犯肠壁肌层和转移，以决定是否需要进一步扩大手术范围。

参考文献

金震东，李兆申. 消化超声内镜学.第3版[M]. 科学出版社，2017.

姚国华，王孟春. 超声内镜及内镜黏膜下剥离术对直肠类癌的诊疗价值[J]. 中国内镜杂志，2017，23（8）：99-104.

高方美，孙朋，吴建林，等. 61例直肠类癌患者内镜下治疗的回顾性分析[J]. 癌症进展，2017，15（9）：1087-1089.

冯海龙，毛宽荣. 直肠类癌1例误诊分析[C]. 2012.

胡炳德，徐林生，梁丁保，等. 內镜黏膜下剥离术治疗胃肠神经内分泌肿瘤28例临床分析[J]. 中华临床医师杂志：电子版，2015（17）：3276-3278.

金捷，潘杰，翁冬兰，等. 超声内镜诊断和指导治疗直肠类癌的价值[J]. 医学影像学杂志，2012，22（4）：604-605.

吴国举，赵刚，周新平，等. 直肠类癌的内镜超声诊断价值和经肛门内镜微创切除的疗效分析[J]. 医学临床研究，2013，30（4）：689-691.

郭花，盛剑秋，金鹏，等. 直肠类癌的内镜下诊断与治疗[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2012，21（6）：525-527.

张卫国，童强，王强，等. 微探头超声内镜诊断直肠类癌的临床价值[J]. 临床和实验医学杂志，2012，11（13）：1044-1045.

张金梅，程春生，林木贤. 直肠类癌内镜诊断及治疗38例临床分析[J]. 中国实用医药，2017，12（20）：52-53.

窦利州，张月明，贺舜，等. 内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗直肠类癌的对照研究[J]. 中华消化内镜杂志，2013，30（4）：209-213.