活血化瘀类中药注射剂的用药风险与合理应用

2018-07-02

中国民族民间医药 2018年11期

1.广东省阳江市中医医院，广东阳江 529500；2.广东省阳江市人民医院，广东阳江 529500

活血化瘀类中药注射剂是根据传统的中医药理论，结合现代生产工艺经过提取、纯化等途径制成的注射剂型[1]。近些年，活血化瘀类中药因其调节身体代谢、抗血栓、控制心血管疾病等显著作用得到了医界的广泛认可，关于对活血化瘀类中药进行注射液治疗的研究不断深入，事实证明其大大提高了治疗效果，并且被推广到外科、皮肤科、妇科等[2]。活血化瘀类中药注射剂不仅保留了中医中药的特点，同时结合了西医起效快的优势。但由于此类注射剂成分较复杂，质量控制方法有限，随着其临床应用的增多，不良反应报道也随之增多，如何指导中药注射剂的合理使用已成为医院药学面临的新课题。本文依据《中药注射剂临床使用基本原则》[3]、《中药注射剂合理用药实践》[4]、《中药注射剂不良反应与应对》[5]、《中药临床药学》[6]、药品说明书及相关文献资料分别对10种活血化瘀类中药注射剂进行比较，目的在于规范该类注射剂的合理使用，提醒临床医师树立风险意识，避免不良反应的发生。现总结如下。

1 活血化瘀类中药注射剂的用药风险

1.1 不良反应/不良事件活血化瘀类中药注射剂具有活血行气、祛瘀生新、疏通经络、调理脏腑的功效[7]，其对于机体每个系统均具有一定程度的影响，在患者处于病理的状态下，对药物的反应很容易出现质与量的变化，发生不良反应[8]。活血类中药注射剂所引发的不良反应涉及多个系统-器官[9]。田磊等[10]研究表明，活血化瘀的药物都会引起不同程度的皮肤、呼吸、神经、循环系统的不良反应。该类中药注射剂的不良反应中，循环、呼吸、神经3系统易同时受累，难以分开，如：患者出现心悸、头晕、憋气，或出现头痛、血压降低等[11]。诱发中药注射剂不良反应/不良事件的因素较为复杂，除了与临床用药因素有关外，还与药品自身因素及患者个体差异因素等相关。活血类药物的行散力强，易耗血动血，不宜用于妇女月经过多以及其他出血症而无瘀血现象者，对于孕妇尤当慎用或忌用[9]。此外，该类中药注射剂，其主要成分为活血行气的药品，长时间应用易耗散气血，引起气血亏虚等症候，患者易出现发热、烦躁等证[11]。张淳等[12]研究表明该类药物具有抗血小板聚集、抗凝血以及改善血液循环等作用，长期或过量用药还可能导致凝血功能障碍。活血化瘀中药在体内有一定的蓄积作用，可使机体的凝血机制减弱，持续应用活血化瘀中药 1 周以上即可能引起出血倾向[13]。

1.2 临床不合理用药现象临床上不合理的使用中药注射剂是导致其不良事件发生率高的重要因素之一。活血化瘀类中药注射剂不合理用药现象主要表现在适应证不符、溶媒选用不当、稀释比例不当、配伍不当、给药途径不当、超剂量超疗程用药、重复用药、滴速过快以及违反禁忌证等，这都增大了临床用药的风险。由于中药注射剂多选用输液作为溶媒配伍使用，一旦输液选择不当，就可能产生一系列变化，包括溶液的PH值改变、澄明度变化、出现絮状物或沉淀、颜色改变及药效的协同和拮抗作用，进而影响药效，甚至产生不良反应[6]；中药注射剂浓度与微粒成正比，微粒数随药物浓度而变化[6]，溶剂用量过少，随着药液浓度增加，溶液中微粒、内毒素等也随之增加。倘若微粒数超标，尤其是不溶性微粒过多，会造成局部血管堵塞、静脉炎、热原样反应等不良反应[14]。任何药物的毒性反应均与用药剂量和使用疗程有关，剂量过大，用药时间过长，特别是有一定毒性或在体内缓慢代谢的药物，容易在体内蓄积中毒或者产生药物依赖性，易给患者造成安全隐患[15]；同时使用2种相似药理作用的中药注射剂，易引起药理作用叠加而产生不良反应。有些中药注射剂对有出血倾向的患者禁用，在使用这些中药注射剂时，特别是患者血小板较低或同时使用抗血小板药阿司匹林、抗凝血药低分子肝素钙时，容易引起出血的可能[16]；中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药物混合配伍，如果配伍不当则会产生物理化学变化，形成的杂质可能成为新的过敏原，容易引起不良反应。

1.3 中药注射剂自身缺陷问题中药注射剂组方复杂，基础研究薄弱造成的成分不清，增加安全隐患[17]；中药注射剂可能含有导致机体过敏的物质。某些制剂中所含的动植物蛋白、多肽、多糖等大分子物质、添加剂及在制备过程中和药物本身的氧化、还原、分解、聚合等形成的杂质均可形成完全抗原，直接刺激机体免疫系统产生免疫应答反应，导致机体发生过敏[4]；中药注射剂直接应用到体内，特别是对于静脉注射的注射剂，没有经过消化道的吸收和选择，在临床应用过程中发生不良反应的机会自然较多，用药风险相对较高[6]。活血化瘀类药物因其直接进入血液，发挥抗凝抑栓的作用，过量可导致栓塞性出血或其他功能器官的出血[16]。

2 活血化瘀类中药注射剂的合理应用

2.1 从传统的中医药理论角度合理用药中医治病讲究辨证论治与辨病施治相结合，采用现代制剂方法研制的中药注射剂仍保留了传统中药的特点，因此临床应用时亦应遵循这一原则[9]。从中医角度来说，中药药性有寒、热、温、凉之不同，又有辛、甘、酸、苦、咸五味的区别[18]。活血化瘀类中药注射剂品种繁多，功效相似，均具有活血化瘀的作用，临床用于治疗血瘀证。但此类注射剂的寒热属性和功能主治又各具特点，如注射用灯盏花素、红花黄色素氯化钠注射液、红花注射液、血塞通注射液、注射用血栓通(冻干)其中药组分药性偏温，适用于主证外夹有寒象患者；丹参注射液、疏血通注射液、脉络宁注射液其中药组分药性偏寒，适用于主证外夹有热象患者；丹红注射液中药组分寒温相伍；舒血宁注射液中药组分性平。活血化瘀中药属于攻遂之品，可耗伤机体正气，合理地选用该类射剂，辨证用药，做到热者寒之、寒者热之，对提高临床疗效和减少不良反应的发生具有重要意义。本次研究中，笔者参考药品说明书及有关文献资料[5,19]归纳了10种活血化瘀类中药注射剂的药物组成、寒热属性和功能主治，详见表1。

表1 10种中药注射剂的药物组成、寒热属性和功能主治

2.2 从现代药剂学角度合理用药《中药注射剂临床使用基本原则》[3]指出: 中药注射剂的合理使用包括正确的辨证用药、用法用量、使用疗程、禁忌证、联合用药等多方面。《处方管理办法》[20]指出，医师应当按照诊疗规范、药品说书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。在查阅说明书的时候可以看到大多数中药注射剂的说明书过于简单，不良反应、禁忌、注意事项、药物相互作用等这些与药物安全使用密切相关的信息均注明“尚不明确”或“尚无本品与其他药物相互作用的信息”[21]，这都给临床医师合理使用中药注射剂增加了难度。由于中药注射剂成分复杂，在临床应用过程中必须按照药品说明书推荐剂量、给药速度、疗程使用药品，严禁混合配伍，谨慎联合用药，任何超出说明书规定的用药都有潜在危险。本文参考《中药注射剂合理用药实践》[4]、《中药注射剂不良反应与应对》[5]并结合药品说明书，归纳了10种活血化瘀类中药注射剂临床应用过程中常用溶媒、配药浓度、滴速、疗程、配伍禁忌、禁忌证等，详见表2及表3。

表2 10种中药注射剂常用溶媒、配药浓度、滴速、疗程比较

表3 10种中药注射剂配伍禁忌、慎用、禁用对比

续表3

表3 10种中药注射剂配伍禁忌、慎用、禁用对比

3 讨论

《中药注射剂临床使用基本原则》[3]和药品说明书是规范中药注射剂使用的有力依据。在临床治疗中应用活血化瘀类中药注射剂时，医护人员应了解注射剂的组成部分的寒热属性、慎用、禁用、溶媒、配液浓度、滴速、配伍禁忌及注意事项等[19]，而且要充分考虑中药注射剂的用药风险，严格按照药品说明书及有关规定的要求，根据辨证论治的原则为患者选择合适的药物及给药途径，严格掌握药品的用法用量及疗程，严格遵守配伍禁忌及禁忌证等，控制滴注速度，谨慎配伍用药。用药前应仔细询问患者的用药既往史及过敏史，用药过程中加强用药监护，对孕妇、老人、儿童等特殊人群及初次使用中药注射剂的患者要慎重用药并加强监测，尽可能降低不良反应的发生，以降低患者的用药风险，确保临床用药合理性、有效性，保障患者用药安全。

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