针刀结合手法治疗寰枢椎关节紊乱所致颈性眩晕的临床观察

江苏省南通市中医院，江苏 南通 226001

寰枢椎关节紊乱所致颈性眩晕以椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病患者多见，近年来由于电脑和手机的普及，发病率逐年升高，已成为临床常见病。目前常采用针灸、中药热敷、营养神经、扩张血管、改善脑供血等方法治疗，疗效不确定，且反复发作。笔者采用针刀结合手法治疗该病，取得较好疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年2月至2017年10月，根据病史、症状和颈椎张口位、正侧位片或CT筛选100例患者，均为我院门诊及住院患者，随机分为对照组和观察组各50例。其中对照组男性25例，女性25例；病程10 d至7年，平均(11.96±23.06)个月；年龄20～74岁，平均(51.43±7.40)岁；观察组男性28例，女性22例；病程1周至8年，平均(12.56±24)个月；年龄18～75岁，平均(53.03±7.65)岁。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义，(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 根据患者临床表现及影像学检查拟定。

1.2.1 病史及症状 发病以眩晕为主，伴有颈背部疼痛、僵硬，时有活动受限，以疲劳后明显，低头工作者多见；眩晕发作以晨起起床时多见，与颈部转动有关，多伴有心悸、恶心、呕吐，部分患者有上肢麻木等症状，转头及后伸时加重，恢复中立位后可减轻；眩晕反复发作，时轻时重。

1.2.2 体征 椎枕肌群痉挛、局部压痛；双侧寰椎横突和枢椎关节突左右不对称，偏移侧枢椎关节突关节压痛，局部肿胀，关节囊肥厚；枢椎棘突偏歪，上下椎体不在一条直线上；体检可见引颈或旋颈试验阳性。

1.2.3 影像学检查 颈椎张口正位片以齿状突、枢椎棘突偏移作为诊断依据。颈椎侧位片以寰齿前间距( ADI) 为常用，即在侧位片上测量寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间的距离[1]，正常成人ADI 应为<3 mm，当成人ADI>3 mm 时应高度怀疑环枢椎不稳，ADI> 4 mm 时可诊断寰枢椎不稳[2]。

CT 检查时记录以下指标：① ADI大于3 mm。②VBLADS(寰齿侧间距差值)：即寰椎左右侧块间至齿突左右侧缘中点的最短距离，取二者差值的绝对值[3]。正常人一般不超过2 mm，如VBLADS 大于2 mm可诊断寰枢椎不稳。

1.3 纳入标准 符合以上诊断标准且无严重心脑血管病变，无精神异常者，能配合治疗且签署治疗同意书。

1.4 排除标准 需注意与美尼尔氏综合症、急性缺血性脑血管病、动脉硬化性脊髓病、结核、肿瘤、脑梗死、感染性脊髓空洞症等相鉴别，需排除高血压、眼源性和耳源性眩晕；合并齿状突和颈椎先天畸形及变异、齿状突外伤骨折；合并椎管狭窄、颈椎间盘脱出或寰枢椎骨性结构缺损。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 将哑门至大椎之间分为四部分，双侧C2～C6夹脊穴与其的交点为针灸部位，肩井、风府、风池、天柱、阿是穴，伴失眠加百会、四神聪、神门；伴恶心呕吐加内关、胃俞、肝俞。常规消毒后，采用毫针(苏州医疗用品厂有限公司生产，批号20162270970，规格0.20 mm×25 mm)，针刺得气后，使用上海华仪医用医疗器械厂生产的G6805-1治疗仪，采用连续波，每日1次，每次30 min，7次为1个疗程。

1.5.2 观察组 患者俯卧位，双手垂直放于治疗床两侧，备皮、下颌角尽量靠近胸前，暴露枕后部，定点：偏移一侧枢椎棘突、颈2/3棘上、棘间韧带、双侧C2、C3关节囊、枕后压痛明显的颈肌及浅筋膜附着点。局麻后用针刀(中德合资马鞍山邦德医疗器械有限公司生产，批号1603013，规格0.60 mm×50 mm)松解上述部位。治疗过程中根据患者不同耐受能力分次选择治疗点。注意松解C2棘突时，要摸清C2棘突，切割到C2棘突尖，针刀不要超过C2棘突尖的平面，分离枕神经和项韧带。在松解双侧C2、C3横突时，切割关节囊，针刀尖始终在骨面上移动，注意出针后深压治疗点，防止出血。如果眩晕以头转向某一侧较为明显，针刀松解病变侧为主，切割方向平行于神经、血管方向。针刀治疗后结合正骨手法纠正，以纠正错位关节手法为主。患者坐位[4]，医者立于患者身后，颈部前屈35°，一只手拖住患者下颌往上前方牵引，一只手的左或右手拇指触到偏歪横突固定之，余四指置于患者左或右侧头枕部，根据右侧病变左偏、左侧病变右偏的机理，向左或右侧旋转45°，在向左或右旋转的瞬间，拇指将横突轻轻推向对侧，或右手扶住对侧面部，左手拇指轻轻搬动，指下有轻度移动感，常听到“咯”的一声，触之平复或改善，治疗后可适当进行肌肉放松。每次操作5min，隔日1次，每周3次。佩戴颈托两周。

两组均治疗两周后统计疗效，并随访6个月，以观察远期疗效。

1.6 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]评定。痊愈：眩晕和颈背部疼痛全部消失，影像学检查正常，能正常参加日常生活和工作；显效：眩晕和颈背部疼痛大部分消失，或较以前有明显减轻，影像学检查基本正常，基本能够进行日常生活和工作；有效：眩晕和颈背部疼痛时轻时重，影像学检查无变化或变化不明显，日常生活和工作仍受到一定影响；无效：眩晕和颈背部疼痛较治疗前无改善或恶化，影像学检查无改变，影响日常生活和工作。

1.7 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件包进行统计分析。 计量资料比较采用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为90%，对照组总有效率为76%，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组不同治疗疗程疗效比较 两个疗程后治疗效应比较，观察组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同治疗疗程总有效率比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

寰枢关节紊乱是20世纪90年代中期潘之清等[6]提出的病名。寰枢关节紊乱即寰枢关节错位，又称为寰枢关节不稳，是指寰枢椎因为旋转、倾斜，导致正常位置发生轻微偏移，而引起以眩晕、头痛为主症的临床症状。随着影像学的发展，有资料显示：寰枢关节紊乱与70%以上不明原因的头晕有关[7]。

寰枢椎关节紊乱引起的颈性眩晕是临床的常见病和多发病，本病的发病机制主要有以下几个方面：①颈椎退变或不稳：Naken等[8]研究发现颈性眩晕发病的最主要因素是颈椎退行性改变或颈椎不稳造成的椎管狭窄。其中上颈椎不稳主要是指寰枢椎关节不稳，寰枢关节位置的改变刺激了椎动脉第3段周围的交感神经丛，交感神经兴奋，椎动脉血管痉挛导致血流减少，前庭迷路缺血而产生眩晕[9]。在颈椎退变行疾病中，寰枢关节紊乱症的发生与颈椎整体生物力学出现异常密切相关，寰枢关节紊乱主要是依据颈椎病X线诊断中的一个重要征象[10]。②软组织的慢性劳损：寰枢关节是颈椎活动的枢纽，处在头颅与颈椎交汇之处，颈椎一半左右的屈伸活动与寰枢关节有关[11]。头颈部的旋转、屈伸、侧屈运动与枢椎密切相关，颈部共有十块肌肉附着在枢椎的棘突与横突上,保持颈椎活动的平衡。由于劳损、外伤、受风寒等原因引起的单侧颈部肌肉紧张或痉挛,会导致寰椎与枢椎之间的轻微错位或失稳引起寰枢关节错缝。临床以眩晕、或耳鸣、颈背部疼痛，时有恶心、呕吐等为主要症状，严重者压迫颈髓可见四肢无力、步态不稳等[12]。③血管病变：大多数人双侧椎动脉直径不相等，左侧大于右侧2～20倍，大约8%的人，两侧椎动脉相等。另外内听动脉是椎动脉发出没有侧支循环的终末血管，血供比较差。寰枢椎的轻微错位可以引起血管痉挛，血流减少，出现眩晕。④解剖结构：寰枢关节为复合关节,关节囊松弛,无椎间盘 内高外低,是脊柱中活动度最大、最不稳定的关节,容易发生轻微错位。椎动脉走行在第6个颈椎以上的两侧横突孔，随着横突孔骨性通道形成6个生理性弯曲，其中4个弯曲集中在寰枢椎与枕骨大孔之间，从寰椎上方经枕骨大孔进入颅内。如果寰枢椎关节发生轻微错位，压迫椎动脉，导致眩晕。⑤不良生活习惯：由于电脑、手机的普及，颈肌劳损也普遍存在，不少人疲劳后会出现眩晕、头痛、恶心、困倦、耳鸣等症状，所以寰枢椎错位引起的颈性眩晕引起越来越多的人关注。

寰枢椎关节紊乱是由于动静力失衡所致，附着在枢椎棘突和横突的肌肉、筋膜处于高应力的状态，局部组织肿胀、渗出，形成疤痕结节，针刀可以剥离松解疤痕结节，减轻局部高张力，恢复其力学平衡。针刀对人体正常组织损伤比较小，治疗中不损伤肌肉组织，治疗局部不留疤痕，发挥了中医的优势。结合影像学及体格检查，笔者发现有一部分患者上位颈椎关节突关节局部肥厚、肿胀，枢椎横突关节模糊，局部压痛，针刀在松解这些部位的时候，不仅要松解附着点上的肌肉和浅筋膜，还要切开关节囊，解除关节囊内的高张力，才有助于纠正寰枢椎动力失衡,增强枢椎外源性稳定因素。针刀治疗后结合手法可纠正偏歪的椎体使其恢复正常的解剖位置，纠正寰枢椎失稳引起的椎间关节紊乱，解除对神经和血管的压迫，解除椎动脉牵拉及扭曲的因素，使脊柱达到正常的内在平衡关系。同时可以刺激颈部交感神经，双向调节椎动脉被压迫所致的异常血流速度，可逆转部分血管形态病变，从而使椎动脉血液循环通畅，脑内供血充足，改善眩晕症状。

对该病的诊断, 影像学检查是重要依据, 而其中X线检查既简单又最有价值, 通常照颈椎张口位片及CT检查。从2005年至今，我们认识到寰枢关节紊乱的临床表现与错位程度并没有明显的正相关, 临床上经常可见症状很严重，但影像学检查寰枢椎位置改变不明显, 纠正错位后症状即改善或消失。本研究结果显示，采用针刀结合正骨手法治疗与针灸治疗进行比较，治疗后复查颈椎张口位片和行B超颈部血管检查，可以发现寰枢椎移位得到纠正，超声显示血管压迫痉挛得以改变，临床症状改善，且通过随访远期疗效较为肯定，值得在临床上广泛推广。

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