阿维A长期治疗儿童板层状鱼鳞病一例

林 玲 张丽丹 张锡宝 罗 权

1 病历资料

患者，女，8岁。全身覆厚鳞屑伴皲裂8年。2011年10月10日来我所就诊。患儿出生时全身皮肤泛红，生后5天出现大片褐色厚鳞屑，皮肤干燥伴皲裂，病情反复，冬重夏轻，严重时可出现皲裂部位渗黄色浆液并结痂。起病以来，偶可自觉瘙痒，皲裂部位可自觉灼热及疼痛。患者系足月顺产，母孕期无特殊用药史，家族中无类似病史。

体格检查：身高118 cm，体重23 kg，发育正常，智力正常。皮肤科体检：全身紧密附着大量灰褐色厚鳞屑，鳞屑大小约1 cm×1 cm，面部及下肢尤甚，躯干多见较多细小鳞屑，头面部累及，呈束状发。双足、双手皮肤大片表皮剥脱，头皮部皮肤皲裂，分可见黄色痂皮，可闻及恶臭，睑外翻，轻度眼睑闭合不全，指、趾甲增厚，呈灰黑色，黏膜无受累(图1a、b)。实验室检查：血常规、血脂、肝肾功能未见明显异常。2015年3月30日行皮肤组织病理学检查：腹部(皮损)、大腿(皮损)：均为高度板层状角化过度，表皮增生肥厚，颗粒层局部增厚，真皮浅层血管周围散在稀疏炎细胞浸润。(图2a)。诊断：板层状鱼鳞病。

治疗：经监护人知情同意，予阿维A胶囊治疗，初始剂量5 mg/d，外用维生素E乳膏(本所自制药膏)和草本肤痒洗剂，1月后，鳞屑脱落，全身附着细小鳞屑，角化层变薄(图3a、b)。2015年5月25日复查皮肤组织病理学：腹部(皮损)、大腿(皮损)：均为角化过度伴角栓，局灶角化不全，表皮增生呈假银屑病样，真皮浅层血管周围散在个别炎症细胞浸润。诊断：符合板层状鱼鳞病治疗后病理表现(图2b)。以该剂量维持半年后皮疹反复发作，表现为角质增厚，全身散在附着棕褐色厚鳞屑，遂改剂量为10 mg/d，症状明显改善，全身鳞屑基本脱落，可见少许细小鳞屑，厚鳞屑脱落处皮肤轻度泛红。患者定期检测肝肾功能和血脂、血常规，均未见异常，该剂量维持口服至今，随访诉复发次数减少，在阿维A 10 mg/d维持及润肤剂作用下，基本无灰褐色厚鳞屑生长，服药至今无骨痛等现象，生长发育与同龄正常儿童一致。

图1 a：治疗前，面部覆盖较多厚棕灰色鳞屑，中央附着，边缘游离，头皮见黄色渗液及痂皮；b：治疗前下肢见会褐色鳞屑，足背处表皮剥脱，趾甲增厚，呈灰褐色

图2 2a：高度板层状角化过度，表皮增生肥厚，颗粒层局部增厚，真皮浅层血管周围散在稀疏炎细胞浸润(HE，×100)；2b：角化过度伴角栓，局灶角化不全，表皮增生呈假银屑病样，真皮浅层血管周围散在个别炎症细胞浸润(HE，×100)图3 3a：躯干大部分鳞屑脱落，可见少许细小鳞屑附着；3b：鳞屑脱落，皮肤较前光滑，腘窝处可见色素沉着及细小鳞屑

2 讨论

板层状鱼鳞病(Lamellar ichthyosis, LI)是一种罕见严重的常染色体隐性先天性鱼鳞病，它的发生是由于角质形成细胞脂质转运体腺苷三磷酸结合蛋白的基因突变，导致表皮过度角质化[1]。临床上以皮肤干燥并伴片状鱼鳞样固着性鳞屑为主要特征。典型的板层状鱼鳞病为婴儿出生时周身被覆胶样薄膜，10～14天左右自行脱落，随后全身呈大片状脱屑，可伴有掌跖角化、眼睑及唇外翻、少汗或无汗、毛发脱落及甲营养不良。

阿维A是第二代维A酸类化合物，也被称为芳香维A类化合物，常用于治疗皮肤角化障碍[2]。 其对表皮的增殖和分化起到了双向调节作用，干扰表皮生长因子作用，维持表皮的正常更替，生物利用度高且半衰期短，安全性较好，被广泛用于治疗红斑鳞屑性及角化性皮肤病，如脓疱型银屑病、鱼鳞病和掌跖角化症等[1,3]。Sigurdsson等[4]报道了经外科手术配合系统口服阿维A有效治疗的两例鱼鳞病睑外翻患儿。Guenther等[5]通过对阿维A治疗板层状鱼鳞病的相关文献进行系统性综述指出，阿维A可有效治疗板层状鱼鳞病，成人的初始剂量为10 mg/d，而儿童(年龄小于12周岁)为0.5 mg/kg·d。

本文中的患儿剂量为10 mg/d，得到了较好的临床效果，经口服阿维A一个月后，全身厚鳞屑脱落，眼睑可闭合。大大改善患者的生活质量。患儿服药期间主要不良反应为口干，唇炎及皮肤瘙痒，我们给予润肤剂及外用止痒洗剂对症治疗，症状得以明显改善，定期随访，检查血常规、血脂及肝肾功能，检测患儿生长发育，均未见明显异常。在维持剂量下长期加外搽保湿剂，可维持皮肤湿润柔软，防止角化过度，发作频率明显减少。

板层状鱼鳞病患儿需长期口服阿维A，不良反应包括皮肤黏膜损害(如表皮变薄潮红、口干、唇炎等)；肝损害(短暂可逆的肝酶升高)；高脂血症；骨损害如骨骼钙化(不可逆)；良性颅内高压等[6]。遂在治疗之前，应与患儿家长详细告知可能发生的不良反应，长期服药过程中，注意监测肝肾功能和血脂变化，对于儿童患者应特别注意的是对生长发育的影响，一旦发生骨骼损害，则不可逆转。Neema等[7]报道了一例红皮病型鱼鳞病患儿经6个月的维A酸治疗后，发现维生素D水平较低，为32 nmol/L(正常值为不低于180 nmol/L)，2个月内及时补充，可逆转维生素D水平。因此，建议在儿童的鱼鳞病中系统性使用阿维A时，应注意检测维生素D水平，在开始口服维甲酸的同时补充维生素D，避免发生佝偻病等不良反应。

本例患儿服药剂量约为0.43 mg/kg·d，长期口服阿维A已超过7年，暂未见明显生长发育迟缓，建议患儿每6～12个月行相关检查，定期监测前臂 、肘、膝关节和脊柱的X线结果，注意骨骼、身高、生长率的变化，尽早发现骨损害，远期疗效及不良反应需长期随访，有待观察。

[1] Singh M, Kaur M, Kaur R, et al. Severe ectropion in lamellar ichthyosis managed medically with oral acitretin[J]. Pediatr Dermatol,2018,35(2):e117-e120.

[2] Subedi S, Yu Q, Chen Z, et al. Management of pediatric psoriasis with acitretin: A review[J]. Dermatol Ther,2018,31(1). doi:10.1111/dth.12571.

[4] Sigurdsson H, Baldursson BT. Inverting sutures with systemic retinoids and lubrication can correct ectropion in ichthyosis[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2016,32(5):e112-e113.

[5] Guenther LC, Kunynetz R, Lynde CW, et al. Acitretin Use in Dermatology[J]. J Cutan Med Surg,2017,21(3_suppl):2s-12s.

[6] Ormerod AD, Campalani E, Goodfield MJ. British Association of Dermatologists guidelines on the efficacy and use of acitretin in dermatology[J]. Br J Dermatol,2010,162(5):952-963.

[7] Neema S, Mukherjee S, Vasudevan B, et al. Vitamin D Deficiency After Oral Retinoid Therapy for Ichthyosis[J]. Pediatr Dermatol,2015,32(4):e151-e155.