妊娠合并右心感染性心内膜炎一例

赵凤成，秦纲，梁法禹，王健

1 临床资料

患者女性，29岁，主因“间断发热1月”入我院。患者2017-01（孕34周）受凉后出现发热伴寒战，体温最高39℃，入我院急诊给予头孢西汀效果不佳。既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病等病史，无手术、输血、外伤史。查体：体温39℃，心率85次/min，心律齐，呼吸19次/min，血压118/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，三尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。辅助检查：白细胞计数 11.8×109/L，血红蛋白85 g/L。降钙素原（PCT）17.34 µg/L。血培养（2017-02-13）：产酸克雷伯菌。胸部计算机断层摄影术（CT）示：小灶肺栓塞合并肺部感染。遂于2017-02-23入住感染科，改用头孢他啶治疗，复查血培养（2017-02-27）：肺炎克雷伯菌。超声心动图示（图1A）：三尖瓣受损、折断、赘生物形成。感染性心内膜炎（IE）诊断成立。2017-03-01行剖宫产术，术后当日转入重症监护室，输注美洛培南7天，体温趋于正常，2017-03-08更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦，2017-03-09转入心内科。2017-03-11及2017-03-29两次复查血培养均呈阴性，超声心动图示（图1B、1C）：赘生物无明显增大，心外科会诊后建议继续保守治疗。出院后随访3个月，患者无明显不适，分别于2017-04-13及2017-06-21复查超声心动图，2017-06-21结果示（图1D）：心脏大小正常、三尖瓣脱垂、中度关闭不全，与之前相比有所改善，病情已得到有效控制。

图1 患者超声心动图检查结果

2 讨论

右心系统为低压腔室、器质性病变率低、静脉血的氧含量较少等因素不利于细菌生长，因此右心感染性心内膜炎（RHIE）较为罕见，其危险因素包括先天性心脏病、静脉药瘾史、三尖瓣置换术后、起搏器植入术后、免疫缺陷病等。除发热、寒战、贫血、白细胞升高等与左心感染性心内膜炎（LHIE）相似的感染征象外，RHIE较为突出的症状体征还包括咳嗽、咳痰、咯血、气促、胸痛、肺部湿啰音等肺损害表现。X线胸片或胸部CT常提示肺炎、肺栓塞或肺脓肿，其原因是赘生物易脱落进入肺动脉及其分支，导致肺部炎症浸润、多发性肺小动脉栓塞或多发性肺脓肿。因此，细菌性肺栓塞是RHIE的一个重要特征，这与LHIE引起的外周动脉栓塞截然不同。国外文献报道，RHIE约占同期IE总数的5%～10%，多发于静脉药瘾者。其中，60%～80%为金黄色葡萄球菌感染，链球菌、G-菌、真菌感染只占20%，多数可经药物治疗痊愈。国内报道则有所不同，除个别地区以静脉药瘾为首要原因外，大部分仍多发于基础心脏病者，且手术治疗在我国占有重要地位，其原因是IE可加剧基础心脏病导致的血流动力学紊乱，所以一旦确诊，只要无禁忌症，均建议手术治疗。本例患者既往无易患因素，可确诊为RHIE，但由于两次血培养结果并不相同，因而致病菌尚无法明确；治疗上，在应用抗生素后，其感染得到有效控制，赘生物亦无明显增大，因而无需再行手术治疗。

综上，RHIE较LHIE少见且症状体征并不典型，易被误诊。在临床工作中，遇有不明原因发热并伴有肺部症状时，尤其是查体可闻及心脏杂音者，应警惕该病可能，需及时行血培养及超声心动图，确诊后早期积极给予足量抗生素治疗对于预后具有重要意义。