腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石的临床研究

吴军宜

广西柳州市柳江区人民医院普外科，广西柳州 545100

胆道结石包括肝内胆管结石、胆总管结石和胆囊结石，属于胆道系统常见疾病，以胆绞痛为主要临床表现，给患者带来极大痛苦[1]。胆道结石主要与胆道感染，尤其与寄生虫感染有关，以往临床上主要采用开腹手术治疗，虽具有一定效果，但创伤较大，且容易出现感染、胆汁漏等一系列并发症，给患者预后造成严重负面影响[2-3]。近年来，微创手术凭借其创伤小、恢复快等优点，已经逐渐取代传统开腹手术成为治疗胆道结石的主要方法[4-6]。该研究对该院于2016年7月—2017年10月期间收治的82例胆道结石患者分组采用传统开腹手术与腹腔镜联合胆道镜治疗，比较两组临床疗效及并发症发生率，旨在为胆道结石的临床手术方案的制定提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院收治的82例胆道结石患者按抽签方式分为两组，各41例。纳入标准：确诊为胆道结石；临床资料完整；自愿签署知情同意书。排除标准：依从性差，不配合该次研究；存在明显手术禁忌证。研究组男16例，女 25 例；年龄 28～75 岁，平均（47.56±6.59）岁；病程 1～20 年，平均（4.56±1.22）年。 对照组男 15 例，女26 例；年龄 29～74 岁，平均（47.45±6.60）岁；病程 1～19年，平均（4.60±1.42）年。该研究经过该院伦理委员会批准，取得患者知情同意，并签署知情同意书，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用传统开腹手术治疗，全身麻醉，开腹行胆囊切除术，将胆总管切开，取出结石，放置T型管进行引流，术后根据病情给予止痛药、抗生素和止血药。研究组采用腹腔镜联合胆道镜治疗，具体方法如下：术前行胆道造影术对结石位置和数量进行确定。全身麻醉，采用“四孔法”进行穿刺，取剑突下10 mm处穿刺点、脐下10 mm处穿刺点、肋缘下右锁骨中线和右腋前线各5 mm处穿刺点分别作为操作孔、观察孔和辅助操作孔。建立CO2气腹后，按照顺序进行穿刺，并将Trocar、操作器械、腹腔镜置入，对腹腔进行探查，解剖Calot三角，将胆囊动脉分离并断离。对于单纯性胆囊结石患者，将腹腔镜经胆囊底部穿入，吸净胆汁，于胆囊底部做一个4~8 mm切口，置入胆道镜取出结石，确保结石清理干净，应用吸收线缝合后，使用生理盐水和抗生素对腹腔反复冲洗，将各个孔Trocar拔出。对于胆总管结石患者，将分离出来的胆囊管打结，纵行剪开0.5~1 cm胆总管前臂，将溢出的胆汁吸净，放置胆道镜，将胆管内结石清理干净，采用可吸收线将胆管前臂缝合，利用胆道镜证实无结石后，放置T型管腹腔进行引流。

1.3 观察指标

比较两组患者手术相关指标和住院时间，其中手术相关指标包含胃肠道恢复时间、术中出血量以及手术时间。比较两组患者结石取净率和并发症发生率，其中并发症包括感染、胆汁泄漏。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，手术时间、术中出血量、胃肠道恢复时间和住院时间以（±s）表示，采用t检验；结石取净率和并发症发生率用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标和住院时间

研究组手术时间略低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），而研究组剩余指标较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组各项临床指标对比（±s）

表1 两组各项临床指标对比（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）胃肠道恢复时间（h） 住院时间（d）对照组(n=41)研究组(n=41)t值P值120.44±5.20 118.99±3.54 1.476＞0.05 94.22±5.22 40.22±4.52 50.075＜0.05 62.58±12.48 34.25±10.35 11.188＜0.05 15.24±2.08 5.69±1.54 23.628＜0.05

2.2 结石取净率和并发症发生率

研究组结石取净率略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组并发症较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组结石取净率和并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

手术治疗是当前胆道结石的首选方法，包含开腹手术、微创手术，开腹手术操作方便且暴露较为充分，但是对患者造成的创伤较大[7-8]。近年来，随着腹腔镜技术、胆道镜技术的不断进步，腹腔镜联合胆道镜被广泛应用于胆道结石的临床治疗中，不仅疗效高，且并发症少，受到广大胆道结石患者及临床医师喜爱。

腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石是以传统开腹手术的基础，该手术方法操作更为简单，创伤小，术后恢复较快[9]。该研究结果显示，研究组并发症发生率、胃肠道恢复时间、住院时间及术中出血量分别为7.32% 、 （34.25 ±10.35）h、 （5.69 ±1.54）d、 （40.22 ±4.52）mL， 均低于对照组 29.27%、（62.58±12.48）h、（15.24±2.08）d、（94.22±5.22）mL， 表明采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石，疗效确切，利于患者预后。在徐辉[10]等研究中，腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石并发症发生率、住院时间分别为 5.0%、（5.9±1.5）d，明显低于传统开腹手术治疗的25.0%、（14.8±1.6）d，与该研究结果基本一致。为保证手术顺利进行，最为关键的步骤在于对胆总管进行穿刺抽吸，对胆总管位置进行确认，其次对胆总管进行缝合时，应保证缝合严密可靠，缝合后常规经T管注水，从而减少胆漏的发生。此外，为方便术后观察，通过T管保留一个通道也十分关键。在采用腹腔镜联合胆道镜治疗时，应严格掌握其适应症，并要求术者应熟练掌握手术技巧，且有丰富的临床经验。为更好的治疗胆道结石，应注意以下几点：①手术前要求患者进行必要的影像学检查，有利于医生选择正确术式；②手术过程中，要求术者动作轻柔，不能强行将结石推入十二指肠，避免导致十二指肠乳头部撕裂及出血；③对胆囊动脉及胆囊管解剖后，先不要将胆囊切除，充分暴露胆管利于胆道镜取石；④缝合胆总管结石时，应先将弧行针扳直后在进行缝合，以便夹持缝针，要全层缝合，并缝合胆总管黏膜，边距应大于热传导伤及的胆总管壁1~2 mm，从而避免术后胆总管切开边缘坏死，缝合应保证胆道感染不重，缝合可靠严密，且胆总管壁无水肿。⑤术后T管保留时间一般不低于1个月，根据患者情况可以酌情延长T管留置时间，如高龄、营养不良患者等。尽管腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石越来越广泛，但是在实际临床治疗中，应根据患者情况酌情选择手术方式，当患者出现医源性损伤、胆管狭窄、出血以及难以分离的粘连时，应考虑中转开腹手术，且而对于胆囊或胆管恶性疾病、无法解剖和显露胆总管、胆囊三角和肝十二指肠严重粘连、不能耐受气腹、心肺等脏器功能差、重症胆管炎、肝内胆管结石等属于腹腔镜联合胆道镜治疗禁忌证。

综上所述，对胆道结石患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗，可明显提高临床疗效，减少并发症发生，安全性较高，值得临床推广使用。

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