创伤性ARDS发生指数在ICU胸部外伤患者治疗中的应用

徐平

张家港中心医院急诊科、重症医学科，江苏张家港 215600

创伤是导致患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的常见原因，根据相关统计结果发现在临床上常见的ARDS发病诱因中，创伤占7%[1]。国外有学者最早于1983年曾提出过ARDS发生指数,用来预测创伤后患者的ARDS发生机率。后来在国内也有学者做了此方面的相关研究，吴恒义[2]等按1988年全国第二届ARDS学术讨论会拟定的标准提出了创伤性ADDS发生指数公式：I=PF-(N ＋T ＋F ＋M ＋X)。 并指出如果I值越大,则其发生ARDS可能性就相对越小。另外其还划定了几个区间来进行预测，I值＞10，则患者基本不会发生ARDS；I值在-2～10间，有5%的概率会发生ARDS；I值＜-2，则患者有90%的概率发生ARDS。此公式中纳入的计算项目相对比较全面，而且主次因素比重较合理，准确度也相对较高，并且容易记忆，运算起来也比较简单，还可以进行动态计算，根据其变化趋势，预测疾病预后，为早期诊治提供依据，便于不同个体之间进行统计和比较，因此得到广泛应用。但是随着人们对创伤性ARDS研究的深入，各种新的理论及规范化诊疗指南的提出，目前临床上已经很少有人在实际临床治疗中会去使用此公式来进行ARDS的早期评估和归转的预测，尤其是在2011年柏林版ARDS诊断标准[3]提出后，将急性肺损伤（ALI）取消，并入ARDS的范畴，使ARDS诊断更为简化。为此该文对该院重症医学科2014年6月—2016年6月收治的36例重症胸部创伤患者进行研究，意在探讨ARDS发生指数在新的ARDS诊断标准下的临床应用意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院重症医学科收治的36例胸部外伤患者。其中男31例,女5例,年龄15～69岁,平均42.18岁。致伤原因:交通事故伤25例,砸压伤5例,高空坠落伤3例；其他3例。胸外伤类型:创伤性血气胸16例；肺挫裂伤25例，单侧9例，双侧16例；连枷胸3例；合并颅脑损伤4例；合并四肢骨折18例；胸腹联合伤5例。入选患者及其家属对该次研究知情，同意参加，该研究已获得医院伦理委员会批准通过。

1.2 研究方法

1.2.1 根据吴义恒等提出的创伤性 ARDS发生指数公式:I=PF-(N＋T＋F＋M＋X)， 其中：PF 为 PaO2/FiO2之值,PaO2需以kPa为单位 N：有严重颅脑外伤或高位脊髓损伤计10分 T：胸外伤，一侧肺挫伤计10分，双侧均有加倍；F：骨折，1处长骨干骨折或肋骨骨折或骨盆骨折每处计1分；M：输液，输晶胶体计1分/L、全血3分/L；X：胸片，一侧肺挫伤、感染或ARDS征象计10分，双侧加倍，无则计0分。计算每例患者的入院后第1天的I值。

1.2.2 ARDS诊断标准 按照2011年欧洲重症医学会与美国胸科协会和重症医学会在德国柏林共同制定新的ARD诊断标准：①1周以内新发的或加重的呼吸道症状；②胸部X线片双肺野出现片状阴影，但不是弥漫性阴影或肺叶/全肺不张影或结节状阴影；③非心源性因素导致的呼吸衰竭；④(PaO2/FiO2)＜300即可诊断为ARDS。

1.2.3 治疗方法 患者入院后经面罩吸氧动脉血氧分压不能维持在60 mmhg以上或者存在呼吸不畅，自主呼吸困难者行气管插管或气管切开机械通气，建立有效的呼吸。在保证呼吸的前提下积极进行抗休克治疗，并排除其他可能危及生命的因素，如血气胸闭式引流；骨折肢体的固定；及时清创，排除持续性失血等。

1.2.4 统计方法 采用SPSS 19.0统计学软件统计入院后第1天每位患者创伤性ARDS发生指数，计量资料以（±s）的形式表示，两组间比较用t检验，3组数据差异性比较用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例患者中并发ARDS者共20例,未发生ARDS者16例，并发ARDS者与未发生ARDS者入院后第1天的创伤性ARDS发生指数比较，差异有统计学意义（P＜0.001），见表 1。

表1 36例患者入院后第1天创伤性ARDS发生指数分析(±s)

表1 36例患者入院后第1天创伤性ARDS发生指数分析(±s)

组别I值并发ARDS者（n=20）未发生ARDS者（n=16）t值P值-25.42±13.23 14.22±1.52 10.896＜0.001

经救治，36例患者中治愈33例，死亡3例。死亡者均为72 h救治后I值在-2以下的患者，其中并发ARDS者中占2例，未发生ARDS但因多器官功能衰竭死亡1例。患者I值72 h的动态分布见表2，从表中可知随着救治时间的延长，I值逐渐升高。

表2 患者I值72 h动态分布情况(±s)

表2 患者I值72 h动态分布情况(±s)

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3 结论

在新的ARDS诊断标准下，运用ARDS发生指数来进行早期评估，对重症胸部创伤患者早期预测ARDS和疾病发展与治疗转归依然有一定的指导意义。早期进行创伤性ARDS发生指数评分，对有发生ARDS高风险的患者及早进行机械通气，控制液体输入量，严密监护各项生命体征，可能有助于改善患者预后。

4 讨论

目前各种外伤发生率逐年升高，尤其是伴随这我国经济的飞速发展，汽车等交通工具的数量逐年升高，交通事故的发生率也越来越高。而在各种因素导致的外伤中，伴胸部外伤者较多，其中以钝性伤，肺挫伤为主，多伴有多根肋骨骨折，并具有病情变化快，治疗复杂，死亡率高等特点，尤其是发生创伤性ARDS的患者死亡率更高。2009年对美国国家创伤中心数据库资料分析结果显示，创伤后48 h内需要用进行机械通气的患者中，进展为ARDS的患者占比为6.5%[4]。ARDS的发病机制主要是由于创伤、感染等因素引起肺泡-毛细血管膜损害，液体渗出导致肺泡及肺间质出现水肿,肺通气功能和弥散功能障碍而引发一系列病理生理变化。另外，创伤引起的休克可导致组织细胞的灌流减少，引起缺氧从而造成细胞变性坏死，释放一系列的介质和酶，如氧自由基、TXA2、IL-2、TNF及溶酶体酶等,可以直接损害肺泡上皮细胞和内皮细胞以及其它重要脏器[5]。创伤性ARDS的发生于创伤程度、肺部挫伤、大量快速的补液、年龄等因素有密切关系[6]。此外，急性生理与慢性健康评价(APACHE II)计分和机械通气天数也是重要的影响因素[7]。

胸外伤并发ARDS的死亡率较高[8]，因而早期诊断早期干预就显得尤为重要。虽然新版的ARDS诊断标准很大程度上简化了ARDS的诊断流程，适当降低了诊断标准，使临床医生能够早期干预，但是其诊断标准主要是根据从发病开始的一周内肺部病变情况以及氧合状况来判断的[9]，而创伤性ARDS发生指数公式将各系统损伤情况及输液的性质以及输液量综合纳入其中，可以对患者进行一个相对全面的评估，为临床医生掌握病情发展趋势有一定的指导意义，该研究中36例患者随着救治时间的延长，I值逐渐升高，也说明了创伤性ARDS发生指数评分对患者的病情程度评估具有指导作用。该研究中，在新的ARDS诊断标准下，创伤性ARDS发生指数的预测结果与之前研究结果基本一致，36例患者中20例并发ARDS者的 I值为 （-25.42±13.23）；16例未发生 ARDS者的 I值为（14.22±1.52），差异有统计学意义（P＜0.001），任蔚红等[10]在研究创伤性急性呼吸窘迫综合征发生指数在ICU中的应用中得出25例并发ARDS者入院时的 I值为（-10.42±2.13），而 36例未发生 ARDS患者的I值为（15.03±1.55），经比较差异有统计学意义（P＜0.001），与该次研究结果相近。相比新的诊断标准对ARDS的发生有一个相对更早的预估，可以起到相辅相成的作用。所以在早期对患者进行创伤性ARDS发生指数评分，对有发生ARDS风险的创伤患者及早进行机械通气，控制液体输入量，严密监护各生命体征变化，可能对改善患者预后有一定的指导意义。

[1]Pfeifer R,Heussen N,Michalewicz E,et al.Incidence of Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)in trauma patients:A systematic review and meta-analysis over a period of three decades[J].Journal of Trauma＆Acute Care Surgery,2017,83(3):496-506.

[2]吴恒义,宋新明,白涛,等.创伤性A R D S发生指数的探讨和临床意义[J].中国急救医学，1983(4):3.

[3]Sjoding MW,Hofer TP,Co I,et al.Interobserver Reliability of the Berlin ARDS Definition and Strategies to Improve the Reliability of ARDS Diagnosis[J].Chest,2017,153(2):361-367.

[4]董恩霞,许洪庭,高浙,等.创伤性ARDS的早期诊断与治疗[J].美中国际创伤杂志,2016,15(4):1-3.

[5]尹帅,李倩.创伤后急性呼吸窘迫综合征机制及临床治疗进展[J].中国实用医刊,2017,44(13):120-124.

[6]Kallet RH,Zhuo H,Ho K,et al.Lung Injury Etiology and Other Factors Influencing the Relationship Between Dead-Space Fraction and Mortality in ARDS[J].Respira tory Care,2017,62(10):1241.

[7]Daurat A,Millet I,Roustan JP,et al.Thoracic Trauma Severity score on admission allows to determine the risk of delayed ARDS in trauma patients with pulmonary contusion[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured,2016,47(1):147-153.

[8]杨晓平,孔德玲,姚婕,等.重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的相关危险因素分析[J].中国医学前沿杂志：电子版,2017,9(10):113-116.

[9]李健球,陈望,徐志康,等.创伤后ARDS机械通气患者早期肺部感染危险因素分析[J].四川医学,2016,37(2):144-150.

[10]任蔚红,何晓娣,兰美娟,等.创伤性急性呼吸窘迫综合征发生指数在ICU中的应用[J].中华护理杂志,2000,35(9):541-543.