某院血流感染的快速报告流程及阳性血培养结果分析*

宫 雪，王晓红，张晓丽，王 剑，张吉生，曾令怡，王 勇△

(1.佳木斯大学，黑龙江佳木斯 154007；佳木斯大学附属第一医院：2.检验科； 3.计算机科，黑龙江佳木斯154007)

血培养阳性是检验危急值之一，血培养阳性意味着病原微生物可随血液流至全身各处，引起严重的全身感染性疾病，甚至威胁到患者的生命安全，给临床治疗带来困难。一旦血培养危急值确立，需要检验医师第一时间报告临床，为临床诊断和治疗提供依据。根据原卫生部2011年印发的《三级综合医院评审标准》，应建立临床“危急值”报告制度。为此，佳木斯大学附属第一医院检验科与计算机中心合作，采用计算机C/S与B/S相结合的模式，使血培养分级报告制度更加标准化。本研究对佳木斯大学附属第一医院2015年1月至2016年12月患者送检的血液标本进行细菌培养，对标本中的病原菌种类及其耐药性进行回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1血培养分级报告的建模过程

1.1.1仪器通过握手过程 客户端(仪器)发起连接ORU，和服务端建立通讯通道，服务器端对接收到的最佳可用频率R01消息确认ACK。

1.1.2数据流转 通过数据服务器、处理器2.4GHZ双核、内存16 G、硬盘500 G、网卡100 M及SQL 2008 R2数据库实现。服务端(LIS终端)产生报告，通过SQL数据库USP_YJJK_BGFB存储发布临床终端。

1.2标本来源 收集佳木斯大学附属第一医院2015年1月至2016年12月来源于不同科室患者的血培养阳性标本，去除重复菌株。

1.3菌株鉴定及药敏试验 采用BACTEC 9120全自动血培养仪培养，阳性报警后涂片快速报告革兰染色镜检结果，电脑发布危急值结果。转种血平皿与麦康凯平皿，35 ℃、CO2温箱孵育过夜。采用VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统进行细菌鉴定及药敏试验。药敏试验结果按照美国临床和实验室标准化协会(2016年)标准判断。大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 70063、金黄色葡萄球菌ATCC 25923为本实验室留存。

1.4统计学处理 细菌鉴定及药敏试验结果采用WHONET 5.6、Excel软件进行统计处理。

2 结 果

2.1仪器连接与数据流转 采用计算机C/S与B/S相结合，使佳木斯大学附属第一医院血流感染的三级报告流程更加标准化。见图1。

图1 血流感染的三级报告流程

2.2危急值发布后的临床反馈 电话报告危急值后，检验科与临床科室需要同时记录危急值报告时间、患者姓名、病案号、科室、血培养初步检验结果及危急值信息接收者与报告者。并在电脑上再次发布，临床科室电脑上会有嘀嘀的提示音，并不停闪烁，如不进行危急值确认，提示音将持续报警。确认后，检验科电脑上也有反馈,显示为“已接收”状态。

2.3血培养病原菌检出情况 458份血培养阳性标本中，革兰阴性杆菌331株，占72.3%，革兰阳性球菌121株，占26.4%。分离的病原菌主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌，分别占30.1%、21.4%、18.1%、4.8%、3.7%。其中有1株革兰阳性球菌为产单核细胞李斯特菌，占0.2%。非发酵菌检出较少,见图2。

2.4血培养病原菌耐药率

2.4.1血培养革兰阴性杆菌耐药情况 见表1。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、产酸克雷伯菌对厄他培南的敏感率均为100.0%，这4种革兰阴性杆菌对阿米卡星的敏感率均在85.0%以上。头孢他啶较头孢吡肟耐药率高。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对妥布霉素的敏感率达90.0%以上。大肠埃希菌对环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率较高，达50.0%以上。

2.4.2血培养革兰阳性球菌耐药情况 见表2。葡萄球菌所致的血流感染对利奈唑胺、奎奴普汀/达福普汀高度敏感，敏感率为100.0%。凝固酶阴性葡萄球菌和金黄葡萄球菌对利福平高度敏感，敏感率达95.0%以上，对青霉素、红霉素耐药率较高，达50.0%以上。肠球菌及链球菌对四环素耐药率较高，达50.0%以上。

注：ECO为大肠埃希菌，KPN为肺炎克雷伯菌，ECL为阴沟肠杆菌，KOX为产酸克雷伯菌，ABA为鲍曼不动杆菌，PAE为铜绿假单胞菌，SCN为凝固酶阴性葡萄球菌，SAU为金黄色葡萄球菌，EFA为粪肠球菌，SPN为肺炎链球菌，EFM为屎肠球菌，LMO为产单核细胞李斯特菌，OTHERS为其他病原菌

图2 阳性血培养病原菌分布及构成比

表2 主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物耐药情况[n(%)]

注：-表示无数据

2.5血流感染病原菌分布 导致血流感染的病原菌主要来自于重症监护病房(ICU)、感染科、急诊科、消化科、肾内科等，分别占20.0%、16.0%、14.0%、10.0%、7.0%，见图3。

图3 血培养阳性科室分布及构成比(n=458)

3 讨 论

血流感染是一种全身性感染，引起的后果严重，甚至威胁患者生命安全，所以血流感染早期诊断显得尤为重要。由于血培养的培养周期长，阳性结果菌种鉴定及药敏试验往往最少需要16 h才能获得。所以实行血流感染的分级报告制度，可为主治医生提供血培养信息，及时进行临床干预，为患者的生命安全提供保障。

佳木斯大学附属第一医院血培养分级报告流程采用计算机C/S与B/S相结合的模式，后台采用SQL service 2008数据库，全流程采用检验报告流转时间监控。整个系统是从医院管理信息系统选择检验项目到标本采集，标本送到微生物室进行扫码签收开始。管理系统(MIS)通过数据层将数据抽取至MIS数据库,对其标本进行时间、培养皿信息记录。同时接受患者信息、录入标本信息。仪器报警后，涂片革兰染色后镜检，电话向主治医生报告细菌形态及染色情况，保证了危急值报告的时效性。同时通过电脑发出危急值报告，使相应科室医生的电脑均有危及值提示，若不进行手动确认，“滴滴”的提示音将持续报警。这一形式的危急值报告形式，避免了口头报告信息的错误，保证了危急值报告的准确性。通过WHONET数据接口，在药敏试验报告完成后，可将患者信息、细菌信息、药敏试验信息自动导入WHONET中进行统计分析。系统中只需要抗菌药物和细菌种类模块配置符合WHONET规则的WHONET代码。通过专用hisiterface.dll调用接口存储过程，然后返回数据前台。祁新蕾[1]和李彭[2]介绍的通过短信将危急值信息发给患者及主治医生的方法，可以进一步强化危急值报告的效率。佳木斯大学附属第一医院尚未开展短信报告制度，期待与医务科及计算机科进一步合作，以早日实施。

佳木斯大学附属第一医院2015-2016年共收集458份阳性血培养标本，主要为革兰阴性杆菌，占72.3%，与国内其他报道一致[3-4]。以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，分别占30.1%、21.4%。革兰阴性杆菌对阿米卡星、第4代头孢及碳青霉烯类有良好的抗菌活性，与谭积善等[5]的报道基本一致。大肠埃希菌对酶抑制剂复合制剂哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星有良好的敏感性，敏感率达99.0%以上，但阿米卡星具有肾毒性和耳毒性的不良反应，应结合临床具体情况使用，对氨苄西林、庆大霉素的耐药率较高，达40.0%以上，可能与临床医生的经验用药习惯有关，可根据药敏试验结果使用。随着喹诺酮类药物的广泛应用，细菌在抗菌药物的选择压力下，耐药率越来越高[6]。本研究中大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率均达50.0%以上，提示耐药现象严重，应引起重视。肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率为100.0%，临床应避免使用。对亚胺培南和厄他培南的耐药率分别为7.1%、0.0%，低于2012-2014年CHINET水平[7-9]。亚胺培南耐药率低，可作为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌严重感染时的首选药物[10]。

分离的革兰阳性球菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌，对利福平敏感率较高，达95.0%以上，可作为经验性用药。但凝固酶阴性葡萄球菌是皮肤上的正常菌群，不严格消毒易导致血培养污染，常常视为血培养污染菌，需要结合患者临床情况考虑其是否为致病菌。尚未检测出对利奈唑胺、奎奴普汀/达福普汀、万古霉素耐药的葡萄球菌。本研究共检出2株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，即MRSA。这2株MRSA仅对奎奴普汀/达福普汀、利奈唑胺及万古霉素敏感。另外，链球菌、肠球菌所导致的血流感染情况较少。血培养阳性的检出主要来自于ICU、感染科、急诊科、消化科等，这些科室的患者往往患有较严重的基础疾病，长期使用广谱抗菌药物，多伴有动静脉置管等侵入性操作，增加了血流感染的概率。

通过上述分析，自2015年佳木斯大学附属第一医院实行计算机C/S与B/S相结合的血流感染三级报告制度以来，准确及时地发布了危急值信息，为患者的生命安全提供了保障。但佳木斯大学附属第一医院血流感染的细菌耐药现象不容忽视，临床应根据流行病学调查结果经验用药，以避免耐药菌株播散。

[1]祁新蕾.临床危急值报告的流程管理探讨[J].实验与检验医学,2012,30(6):584-586.

[2]李彭.危急值网络预警系统的设计与应用[J].医疗卫生装备,2015,36(8):71-74.

[3]赵玉芬.血液培养病原菌的分布和药敏分析[J].国际检验医学杂志,2016,37(1):110-112.

[4]孟芝君，梁红萍,郭慧芳，等.血培养阳性标本病原菌分布与药敏性分析[J].中华医院感染学杂志,2015，25(3)；559-561.

[5]谭积善，邹自英，朱冰.成都某院血培养报阳时间、病原菌分布与耐药性研究[J].检验医学与临床,2017,14(3):437-440.

[6]兰芳俊，吴娟，何清雯，等.临床分离大肠埃希菌质粒介导喹诺酮耐药基因和β内酰胺酶基因检测[J].中国感染与化疗杂志,2017,17(3):293-297.

[7]李光辉，朱德妹，汪复，等.2012年中国CHINET血培养临床分离菌的分布与耐药性[J].中国感染与化疗杂志，2014，14(6):474-481.

[8]胡付品，朱德妹，汪复，等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-374.

[9]胡付品，朱德妹，汪复，等.2014年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2015,15(5):401-410.

[10]江胜娟，陈芳，李丽.西宁市某医院3 287份血培养病原菌的分布及耐药性分析[J].医学动物防制,2017,33(2):147-150.