早期免疫型肠内营养联合活菌制剂对高脂血症性急性胰腺炎患者临床预后的影响

刘博 王玉梅 孔维 温桂海 贾海栋 孙伟涛

1.邯郸市中心医院东区 急诊外一科，河北邯郸 056008；2.邯郸市第一医院 中西医结合科，河北邯郸 056002

高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HAP)是常见急腹症，近年来随着高脂血症病患的增加[1]，HAP的发病率也呈上升趋势。HAP应给予规范化的综合治疗，同时尽早进行肠内营养支持(Enteral nutrition,EN)[2]。近年来，国外医学界提出新概念——生态免疫营养学[3]。免疫增强组件和活菌制剂复合而成的免疫微生态营养制剂，起到保护肠道黏膜屏障，维持正常肠道菌群平衡，改善营养状况及免疫功能，降低感染风险，减少并发症作用[4-5]。本研究观察HAP患者早期应用免疫微生态营养制剂在缓解临床症状、改善营养状况及免疫功能、降低急性反应期炎症反应方面的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≤65岁的成年患者；②入院时生命体征平稳，神志清楚，可沟通表达；③符合HAP诊断标准，诊断标准参照文献[6]；④患者知情同意并签署同意书。排除标准：①肿瘤患者；②入院时存在严重心、脑、肝、肾等疾病或合并其他严重慢性疾病，影响临床观察者；③神志不清、不能用语言进行交流者或有其他精神疾患；④半年内曾使用免疫抑制剂；⑤胃肠功能障碍，入院后2天内肠功能未恢复者。本研究经我院医学伦理委员会批准，按上述标准将2012年1月至2015年12月期间收治住院的68例HAP患者按随机数字表分为观察组及对照组各34例。观察组男20例，女14例，年龄26～64岁，平均年龄（45.3±5.3）岁，治疗前平均血TG水平（11.8±2.4）mmol/L。对照组男18例，女16例，年龄28～65岁，平均年龄（46.5±5.6）岁，治疗前平均血TG水平（12.1±3.2）mmol/L。两组资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均给予规范化治疗[7]，每日供给热量125kJ/(kg·d)。入院后先行肠外营养(parenteral nutrition,PN)支持治疗，连续2d经外周静脉输注卡文注射液（华瑞制药公司，规格为1440mL/袋，总能量1000Kcal）。确认肠功能恢复(规律的肠蠕动、可闻及肠鸣音、排便或排气)后，从3d开始实施EN。患者于床旁在鼻胃镜引导下置入鼻空肠营养管于Treitz韧带下20～30cm处，重新留置胃管。对照组选用肠内营养混悬液(能全力，纽迪希亚制药(无锡)有限公司制造，1kCal /mL)经空肠营养管进行常规肠内营养，初始500mL/d，滴速50～60mL/h，2～3d内营养液逐步过渡到1500mL/d，滴速过渡到120～150 mL/h持续匀速滴完。每日热量不足由静脉补充[8]。观察组在能全力中添加免疫增强组件并联合使用活菌制剂，免疫增强组件组成为ω-3 PUFA 0.1g/(kg.d)(多烯酸乙酯软胶囊，北京百慧生化制药有限责任公司)，谷氨酰胺颗粒 0.2g/(kg.d)(安凯舒，重庆药友制药有限公司)，精氨酸 10g/d(10g/条，浙江海力生生物科技股份有限公司)。活菌制剂为美常安(北京韩美药品有限公司制造，主要成分为:每粒0.25g含活菌5亿个，其中屎肠球菌4.5亿个、枯草杆菌0.5亿个)。观察组能全力使用方法及剂量同对照组，免疫增强组件加入能全力中均匀混合。美常安经空肠营养管鼻饲，0.5g/次，3次/日。12～14d后两组患者逐步经口进食低脂半流饮食，肠内营养液逐步减量为500mL/d，过渡1～2d停用EN。治疗期间根据病情给予通便灌肠保持大便畅通。

1.3 观察指标统计分析

比较治疗后两组患者体征及血尿淀粉酶；比较治疗前和治疗后l周、2周机体免疫指标和营养状态指标及治疗2周后炎症反应指标变化情况。

采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者腹部体征及血尿淀粉酶比较

观察组腹痛、腹胀缓解所需时间及血尿淀粉酶恢复正常时间均短于对照组 (P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者腹部体征及血尿淀粉酶水平比较(x±s，d)

2.2 两组患者免疫及营养指标比较

治疗前两组间IgA、IgG、IgM、TLC、ALB、PAB比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗1周和2周后观察组的免疫及营养状态指标均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗前后的炎症指标比较

两组患者治疗前CRP、TNF-α、IL-6比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。经治疗2周后，指标均较前下降(P＜0.05)，且观察组的CRP、TNF-α、IL-6低于对照组 (P＜0.05)。见表3。

3 讨论

高脂血症性急性胰腺炎的重症比例、器官衰竭的发生率和复发率均高于其他原因所致的胰腺炎，多数患者存在全身高代谢反应及严重应激状态，继而出现不同程度的营养不良和免疫功能抑制，进而加重病情。临床治疗时可在患者恢复排气、疼痛缓解及充分的液体复苏后，尽快采取EN，保护肝脏功能、促进自体蛋白质合成、降低胰腺炎症应激状态及机体的高分解代谢反应[9]。《日本急性胰腺炎治疗指南(2015)》中更是提出：即使无肠蠕动，也在确诊48h内由小剂量开始进行肠内营养支持[10]。免疫微生态肠内营养加入ω-3 PUFA、谷氨酰胺、精氨酸、活菌制剂等成分可调节免疫系统活性,其更符合肠道生理状态、维持正常肠道菌群平衡、防止肠道细菌位移、还有改善营养、增强患者免疫功能、降低感染风险，减少并发症等优点[11-12]。

ω-3 PUFA具有公认的免疫调节活性，包括改变T-细胞活化和产生细胞因子[13]。发挥抗炎及免疫调节效应，从而增强免疫功能[14]。谷氨酰胺是小肠上皮细胞和免疫淋巴细胞的重要能源物质，维持免疫平衡和肠道屏障作用，能促进肠黏膜再生，在创伤、应激、炎症等多种危重与消耗性疾病中应及时补充[15-16]。有研究发现，在营养素中添加谷氨酰胺有利于危重病人的恢复[17]。另外，谷氨酰胺还可促进免疫细胞的免疫应答反应，减轻机体炎症反应[18]。精氨酸对机体免疫反应进行调控，添加精氨酸的EN制剂可明显增加胃肠黏膜的厚度及小肠绒毛的数量，降低肠黏膜的通透性，减少细菌易位机会，增强肠黏膜屏障的作用[19-20]。精氨酸的合成基本是发生在小肠的上皮细胞，本研究经鼻空肠营养管给予肠内营养更加符合生理环境。使用活菌制剂可以帮助恢复肠道生理菌群的生态平衡，保护并修复肠黏膜，起到改善肠道生物屏障功能的作用[21]。2016年美国成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南也提出接受EN治疗的胰腺炎患者可考虑使用活菌制剂（益生菌），但目前具体种类、剂量、使用时间等参数的研究结果异质性大，需要进一步研究探讨[22]。

表2 两组患者免疫及营养指标比较(x±s)

表3 两组患者治疗前后炎症反应指标比较

本组研究结果说明给予免疫型肠内营养联合活菌制剂对比传统的EN能更加有效的缓解临床症状，改善患者营养状况及免疫功能，降低患者急性反应期炎症反应，更有利于HAP患者康复。

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