维持性血液透析患者并发高血压的影响因素分析

夏凤芝 孙畅

单县东大医院肾内科，山东单县 274300

维持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）通过溶质交换替代肾脏清除血液内代谢废物与过多液体，患者水电解质和酸碱平衡可得到有效纠正，使终末期肾病患者生存期间得以明显延长[1]。高血压是MHD患者最常见的并发症，其发生率高达81.5%，接受降压治疗的患者中血压控制效果不理想的较多[2]。高血压可导致患者心脑血管疾病风险大幅上升[3-4]。本文目的是了解MHD患者并发高血压的相关因素，有利于开展针对性防控。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性分析方法，整理2015年7月至2017年10月透析患者资料。635例患者无原发高血压，接受MHD≥3个月，每周透析3次、每次4 h，每次透析参数：血流量200～300 mL/min，碳酸氢盐透析液流量500 mL/min，透析液钠离子、钙离子、钾离子浓度分别为138 mmol/L、1.25～1.50 mmol/L、2.0～3.0 mmol/L；抗凝药物为肝素或低分子肝素。635例患者中，男289例，女346例，年龄23～74岁，平均（51.97±8.56）岁，原发疾病：糖尿病肾病193例，急性肾衰竭132例，慢性肾小球肾炎127例，间质性肾炎91例，多囊肾41例，药物性肾损伤25例，其他26例。

1.2 分组分析方法

经随机3次血压测量并参照中国高血压防治指南（2010年版）明确是否合并高血压[4]。将并发与未并发高血压患者分成两组。对两组患者年龄、性别、原发疾病、体质量指数、体重变化、营养状态、实验室指标及透析相关参数进行比较（除体重变化外，均以透析前参数或首次透析参数进行分析），其中，体重变化以末次透析后体重与透析前体重之差与占透析前体重之比计；营养状态参照主观综合性营养评估（SGA）量表予以评价，分为A级、B级、C级，A～B级为营养良好，C级为营养不良[5]；将单因素分析中存在统计学差异的指标纳入Logistic多因素回归分析，总结影响MHD患者并发高血压的危险因素。

对本研究的所有数据输入SPSS 18.0进行分析，对两组比较有统计学差异的数据进行Logistic多因素回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

635例患者中，共有497例合并高血压，高血压患者占比为78.27%。两组患者透析时间、体重变化、P、GFR、Kt/V、体质量指数、营养状态比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。Logistic多因素回归分析见表2，体重变化≥3.0%、P≥2.30 mmol/L、EPO用量≥3000 U/周、体质量指数＜20 kg/m2以及营养不良均是影响MHD患者并发高血压的独立危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

透析患者出现高血压可造成患者残余肾功能恶化加剧，并导致患者心血管并发症发生风险较健康人群上升2～9倍[6]。据报道，目前MHD并发高血压患者的治疗率可达96.25%，但控制率仅为25.5%，血压控制不佳被认为是影响MHD患者预后质量的重要原因[7]。本研究635例患者中，高血压患者占比也达78.27%。

水钠潴留是引发血压调节平衡失调的主要因素，其机制与钠平衡失调所致细胞外液总量上升、心排出量增加有关，上述病理生理改变可造成外周阻力增加，进而导致血压升高[8]。已有大量研究证实，与血压正常的MHD患者相比，随着血压的升高，MHD患者组织间隙静水压和血容量均显著上升，并伴随着机体体重的增加[9-10]。此次研究通过多因素分析，发现体重变化≥3.0%是导致MHD患者并发高血压的独立危险因素，其原因与体重增长伴随的大量代谢产物潴留与肾脏部分分泌功能缺失有关[11]，因此，MHD期间强调饮食摄入的控制及水负荷的减轻，对于高血压的预防以及血压的控制至关重要。此外，国外研究发现，透析期间体重变化≥5.0%的患者难治性高血压发生率大幅上升[12]。

表1 高血压组与血压正常组临床资料比较（x±s）/（n/%）

表2 影响MHD患者并发高血压的多因素回归分析结果

在控制体重增长的同时，积极纠正营养不良状态也是确保MHD效果、预防及控制高血压的重中之重。本研究结果示，体质量指数＜20 kg/m2、营养不良均可导致MHD患者并发高血压风险上升，而营养不良和炎症状态普遍存在于多数MHD患者中，疾病本身所致微炎症状态、代谢性酸中毒、氧化应激、胰岛素抵抗、内分泌紊乱均可造成营养和热量吸收不足，而透析期间营养物质的丢失可进一步加剧患者营养不良状态，形成恶性循环并最终对患者预后质量造成严重影响[13]。因此，对于MHD患者而言，透析期间在注重低蛋白饮食的基础上，强调营养支持、微炎症状态的改善以及代谢紊乱、代谢性酸中毒的纠正均有着必要性。

高磷血症亦普遍存在于MHD患者中，长期高磷血症不仅可导致继发性甲状旁腺亢进、矿物质和骨代谢异常，还可造成心脏瓣膜、血管和软组织发生转移性钙化，而上述变化可增加血管硬度，使室壁舒张无法得到有效调节，进而引发血压升高与血压波动[14-15]。本次分析得出P≥2.30 mmol/L可导致MHD患者并发高血压风险上升。文献报道将甲状旁腺切除术用于MHD患者高血压的防控，取得了一定效果[16]。

国内外报道显示，在慢性肾衰竭患者的透析过程中，EPO的使用可使30%～70%的患者发生高血压或原有高血压加重[17]。此次研究发现，每周EPO用量超过3000 U可使患者并发高血压风险上升4.293倍，EPO受体主要存在于内皮细胞内，静脉注射EPO所致血浆内皮素、前内皮素比值上升，可能是导致胞浆内钙离子浓度增加、一氧化氮抵抗加剧并引发血压升高的重要原因。此外，有学者认为，EPO所致红细胞压积、血粘度上升以及血管内皮内皮素-1大量释放，也是造成外周血管压力上升的原因之一[18]。因此，对于合并贫血症状的患者而言，应用EPO期间必须强调给药剂量与给药频次的控制，以预防大剂量EPO输注对血压控制带来的不良影响。

综上所述，维持性血液透析患者并发高血压风险较高，体重控制不佳、高磷血症、大剂量EPO输注、营养不良等因素均可造成患者高血压发生风险上升与控制难度增加，应重视患者并发高血压风险的评估，强调多种危险因素的综合控制。

[1] CUI C, WANG K, AN J, et al. Current status and influencing factors of post-traumatic growth in maintenance hemodialysis[J]. Int J Nurs Sci, 2017, 4(4): 362-366.

[2] GULIN M, KLARIĆ D, ILIĆ M, et al. Blood Pressure of Maintenance Hemodialysis Patients in the Dalmatian Region of Croatia: Differences between Hospital and Out-of-Hospital Dialysis Centers[J]. Blood Purif, 2017, 44(2): 110-121.

[3] LARANJINHA I, MATIAS P J, DICKSON J, et al. Prognostic Factors of Human Immunodef i ciency Virus-Infected Patients on Chronic Hemodialysis[J]. Blood Purif, 2017, 44(3): 244-250.

[4] CLARK E G, AKBARI A, HIEBERT B, et al. Geographic and facility variation in initial use of non-tunneled catheters for incident maintenance hemodialysis patients[J]. BMC Nephrol,2016, 17(1): 20.

[5] 吴珑芝, 朱辉. 老年腹膜透析患者营养状况评价[J]. 中华保健医学杂志, 2012, 14(4):310-311.

[6] CHENG Y, ZHANG F, ZHU J, et al. Inf l uence of blood pressure variability on the life of arteriovenous fi stulae in maintenance hemodialysis patients[J]. Clin Hemorheol Microcirc, 2016,62(2): 129-137.

[7] RAO A S M A, PHANEENDRA D, PAVANI C D, et al. Usage of complementary and alternative medicine among patients with chronic kidney disease on maintenance hemodialysis[J]. J Pharm Bioallied Sci, 2016, 8(1): 52.

[8] XU M, LEI C, LIU M, et al. Influence of End-Stage Renal Disease on Hematoma Volume and Intraventricular Hemorrhage in Patients with Intracerebral Hemorrhage: A Cohort Study and Meta-Analysis[J]. Eur Neurol, 2016, 75(1-2): 33-40.

[9] 江波, 王晓斐, 江华,等. 不同血液透析方式治疗终末期糖尿病肾病对患者心脏结构及功能的影响[J]. 解放军医药杂志,2016(s1):19-21.

[10] XIAO J P, ZHANG G X, CHEN L, et al. Restless legs syndrome in maintenance hemodialysis patients: an epidemiologic survey in Hefei[J]. Int Urol Nephrol, 2017, 49(7): 1267-1272.

[11] 董薇, 冯燕, 滕宏宇. 微量注射泵在老年顽固性低血压患者血液透析治疗中的应用[J]. 空军医学杂志, 2012, 28(2):117-117.

[12] PASCH A, BLOCK G A, BACHTLER M, et al. Blood calcif i cation propensity, cardiovascular events, and survival in patients receiving hemodialysis in the EVOLVE Trial[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2017, 12(2): 315-322.

[13] VAN BUREN P N. Evaluation and treatment of hypertension in end-stage renal disease patients on hemodialysis[J]. Curr Cardiol Rep, 2016, 18(12): 125.

[14] JOSON C G, HENRY S L, KIM S, et al. Patient-reported factors associated with poor phosphorus control in a maintenance hemodialysis population[J]. J Ren Nutr, 2016, 26(3): 141-148.

[15] 张景红, 宦红娣. 维持性血液透析患者高磷血症的控制[J]. 中国血液净化, 2009, 8(10):533-535.

[16] LIM C T S, YAP X H, CHUNG K J, et al. Predictor of cardiovascular risks in end stage renal failure patients on maintenance dialysis[J]. Pak J Med Sci, 2015, 31(6): 1300.

[17] WATANABE Y, KAWANISHI H, SUZUKI K, et al. Japanese society for dialysis therapy clinical guideline for “maintenance hemodialysis: hemodialysis prescriptions”[J]. Ther Apher Dial,2015, 19(S1): 67-92.

[18] HANLY P J. Consider the kidney when managing obstructive sleep apnea[J]. J Clin Sleep Med, 2015, 11(8): 845.