微创经皮植入锁定加压钢板内固定治疗胫骨粉碎性骨折

王世明 林康记

海南省临高县人民医院骨伤科，海南临高 571800

胫骨粉碎性骨折常合并关节面损伤，具有骨折高度不稳定、关节周围血供差、并发症多的特点，是骨折治疗中的难点[1]。既往临床治疗胫骨粉碎性骨折的方法包括切开复位钢板内固定、髓内固定、外固定支架固定等，但均或多或少地存在影响功能锻炼、维持骨折稳定性不佳的弊端[2]。近年来，微创经皮植入锁定加压钢板（Locking compression plate，LCP）用于胫骨粉碎性骨折内固定报道增多，其可有效维持骨折端血供、减少畸形愈合[3]。我科采用微创经皮植入LCP治疗胫骨粉碎性骨折，取得了较好的固定效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2013年5月至2017年4月胫骨粉碎性骨折患者的临床资料。剔除开放性骨折、合并糖尿病、随访时间不足6个月以及临床资料保存不完整者，符合要求的患者计117例。53例采用微创经皮植入LCP（观察组），64例采用切开复位解剖型钢板内固定（对照组）。

1.2 手术方案

两组患者均接受跟骨牵引、外固定架临时固定、抬高患肢、止痛等对症治疗，待肿胀消退后行择期手术（软组织损伤、肿胀较轻者可行急诊手术）[4]，对照组于小腿下段前外侧作一长约14 cm弧形切口，实施骨折端血块及肉芽组织清理，复位骨折断端，骨缺损处以髂骨植骨，克氏针临时固定，明确复位满意后置入解剖钢板；观察组于骨折近端或远端皮肤作一长约4 cm切口，借助骨膜剥离器剥离骨膜、皮下组织，形成隧道并插入适当长度的LCP，于钢板另一端作一皮肤小切口，使钢板露出，C型臂X线机直视下行骨折牵引、手法复位，必要时可使用复位钳，明确复位满意后，克氏针临时固定钢板两端LCP套筒，而后使用1枚普通加压螺钉将钢板固定于骨干作为骨折复位依托，通过套管在近端、远端各拧入3～4枚螺钉，若患者小腿内侧皮肤条件较差或合并伤口，可将钢板调整至小腿外侧；两组术后处理及锻炼方法一致，术后2 d开始无负重功能锻炼，术后6～8周开始患肢部分负重锻炼并逐渐过渡至完全负重[5]。

1.3 分析统计

比较两组患者手术时间、骨折愈合时间及术后并发症发生情况，参照Johner-Wruhs 胫骨骨折评分系统[6]，根据患者末次随访时骨不连/感染、神经血管损伤、畸形、活动范围、疼痛、步态及工作效率评价临床疗效，包括优、良、可、差共4个等级，优良率=（优＋良）/总例数×100%。

以SPSS 22.0处理数据，计数资料以（n/%）表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

两组患者年龄、受伤至手术时间、性别、骨折AO分型等临床资料比较见表1，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者～一般临床资料比较（n/%）

2.2 围术期指标比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组骨折愈合时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后未见并发症发生，对照组术后发生切口部分坏死3例、骨髓炎1例，并发症发生率为6.25%，观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术时间及骨折愈合时间比较（x±s）

2.3 临床疗效

患者随访时间8～31个月，平均（20.84±6.95）个月，观察组末次随访时患者患肢均恢复正常力线长度，生活状态与受伤前无明显差别，其Johner-Wruhs评分优良率为94.34%，高于对照组的71.88%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者Johner-Wruhs评分优良率比较（n/%）

3 讨论

胫骨粉碎性骨折由于骨折接近踝关节、软组织包裹较少，骨折端血供往往较差，对固定器性能也提出了更高的要求，若按传统骨折块解剖复位、坚强内固定等原则处理，患者骨折延迟愈合、不愈合、切口坏死感染等并发症发生率均处于较高水平[7]。本研究对照组患者即发生坏死、骨髓炎等并发症。

本研究观察组患者骨折愈合时间明显低于对照组，因为LCP钢板符合胫骨下段特殊解剖形态，不仅便于经皮植入，在复位过程中还可起到模具作用，有利于骨折整复[8]。同时，不同平面螺钉孔的设计，在促进多平面固定、提高粉碎性骨折稳定性方面具有积极意义，并且钢板螺钉可自成稳定系统，在避免螺钉松动与拔除方面也发挥着重要作用[9]。此外，LCP兼有传统加压孔和锁定孔及有限接触的特点，角稳定性良好，不仅不会对骨正常发育的生理环境造成不良影响，还可有效保护骨折断端血供，有利于骨折愈合[10]。

既往有研究认为，微创经皮植入LCP内固定治疗胫骨粉碎性骨折的手术操作较为复杂、学习曲线较长，可能导致手术时间的延长[11]，但本研究两组患者手术时间比较差异未见统计学意义，说明多年来丰富的临床经验可使手术时间得以缩短。

微创经皮植入LCP内固定治疗胫骨粉碎性骨折的操作要点主要包括：1）仔细判断局部皮肤软组织情况，未见明显肿胀者，可行急诊手术，若局部可见明显肿胀，应于肿胀消退后实施择期手术[12-13]；2）若骨折涉及关节内或碎骨块复位困难，可有限切开复位并以克氏针或螺钉固定，对于骨折移位不严重者而言，术中可避免骨折切开复位，以外固定架临时牵引复位并明确骨折端复位良好后，再行内固定处理[14]；3）LCP无需预弯，但植入时应尽量靠近骨面，并确保操作轻柔，避免局部软组织损伤、坏死所致感染风险上升[15]。由于锁定螺钉并不具备拉力作用，借助经皮微创接骨板可使粉碎骨块更好地固位[16]。

在掌握操作要点的基础上，明确该术式的禁忌范围，也是确保手术效果与安全性的重要前提。一方面，由于无法全面切开、彻底清创且可能增加感染风险，该术式不适用于开放性、污染严重骨折的治疗[17]；另一方面，胫骨周围皮肤软组织较薄，LCP难以完全避免术后肢体发凉等不适感的出现[18]，对于术区皮肤状态较差者而言，应用该术式时应谨慎考虑。

[1] ZHOU Y, WANG Y, LIU L, et al. Locking compression plate as an external fixator in the treatment of closed distal tibial fractures[J]. Int Orthop, 2015, 39(11): 2227-2237.

[2] KUNDU A K, PHULJHELE S, JAIN M, et al. Outcome of Minimaly Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO) Technique with Locking Compression Plate in Distal Tibial Fracture Management[J]. Indian J Orthop, 2015, 1(3): 138-145.

[3] SOMMER C, GAUTIER E, MÜLLER M, et al. First clinical results of the Locking Compression Plate (LCP).[J]. Injury,2003, 34(2):43-54.

[4] LIN W, SU Y, LIN C S, et al. The application of a three-column internal fixation system with anatomical locking plates on comminuted fractures of the tibial plateau[J]. Int Orthop, 2016,40(7): 1509-1514.

[5] CEGLIA M J, BIANCO S, CIARDULLO A, et al. Internal Fixation of Diaphyseal Humeral Fractures: Plate or Intramedullary Nail?[M]//Simple and Complex Fractures of the Humerus. Springer, Milano, 2015: 231-240.

[6] KOKKALIS Z T, ILIOPOULOS I D, PANTAZIS C, et al.What’s new in the management of complex tibial plateau fractures?[J]. Injury, 2016, 47(6): 1162-1169.

[7] CHANG H, ZHU Y, ZHENG Z, et al. Meta-analysis shows that highly comminuted bicondylar tibial plateau fractures treated by single lateral locking plate give similar outcomes as dual plate fi xation[J]. Int Orthop, 2016, 40(10): 2129-2141.

[8] 叶茂, 郑勇, 刘艳西, 等. 经皮微创锁定加压钢板内固定术治疗胫骨远端骨折疗效观察[J]. 新乡医学院学报, 2015, 32(1):68-70.

[9] ZHANG J W, EBRAHEIM N A, LI M, et al. Distal tibial fracture: an ideal indication for external fi xation using locking plate[J]. Chin J Traumatol, 2016, 19(2): 104-108.

[10] IMREN Y, DESTELI E E, ERDIL M, et al. Mid-Term Results of Minimally Invasive Plate Osteosynthesis and Circular External Fixation in the Treatment of Complex Distal Tibia Fractures[J].J Am Podiatr Med Assoc, 2017, 107(1): 3-10.

[11] 张琳. 锁定加压接骨板外固定治疗胫骨粉碎性骨折的三维有限元分析[D]. 泰安:泰山医学院, 2015.

[12] CRAIG A, WITTE P G, MOODY T, et al. Management of feline tibial diaphyseal fractures using orthogonal plates performed via minimally invasive plate osteosynthesis[J]. J Feline Med Surg, 2018, 20(1): 6-14.

[13] YAMAMOTO N, OGAWA K, TERADA C, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis using posterolateral approach for distal tibial and tibial shaft fractures[J]. Injury, 2016, 47(8):1862-1866.

[14] 魏世隽, 蔡贤华, 刘曦明,等. 有限切开复位结合锁定加压接骨板内固定治疗胫骨Pilon骨折[J]. 中华创伤杂志, 2013,29(1):49-52.

[15] MALIK A L, SIDDIQUE M, NIAZI N S, et al. Outcome of locking compression plate in supracondylar fracture of distal femur by minimally invasive plate osteosynthesis[J]. Pakistan J Med Heal Sci, 2015, 9(1): 31-33.

[16] KIM J W, OH C W, BYUN Y S, et al. A prospective randomized study of operative treatment for noncomminuted humeral shaft fractures: conventional open plating versus minimal invasive plate osteosynthesis[J]. J Orthop Trauma, 2015, 29(4): 189-194.

[17] KHURSHEED O, WANI M M, RASHID S, et al. Results of treatment of distal extra: articular femur fractures with locking plates using minimally invasive approach—experience with 25 consecutive geriatric patients[J]. Musculoskelet Surg, 2015,99(2): 139-147.

[18] BHAT R, WANI M M, RASHID S, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for closed distal tibial fractures: a consecutive study based on 25 patients[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015, 25(3): 563-568.