膝关节骨性关节炎伴半月板损伤的关节镜治疗分析

陈小光 陈阳

北京市平谷区医院骨科，北京 101200

膝关节骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群常见慢性退行性疾病，患者关节软骨的变性、缺失，以及关节周围骨质的硬化、肥大、囊变，均是导致关节疼痛、畸形甚至功能障碍的主要原因[1]。关节镜是治疗KOA的微创新技术，目前KOA临床指南中并不推荐将关节镜应用于首诊KOA患者的治疗[2]。文献报道，KOA患者合并半月板损伤、关节腔内游离体发生率较高，而术前影像学诊断准确率偏低[3-4]。因此，对我院于近年采用关节镜治疗的KOA患者情况进行分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

分析对象为2014年2月—2016年3月于我院接受关节镜治疗的KOA患者。患者术前或术中发现伴半月板损伤[5]，术前6个月内无膝关节外伤、临床资料保存完整、术后随访时间≥2年患者51例57膝，术后随访时间2年～4年，平均（2.71±0.39）年，膝关节Kellgren-Lawrence（K-L）X线分级[6]：Ⅰ级（关节间隙可疑变窄，可能有骨赘）34膝，Ⅱ级（关节间隙可疑变窄，有明显骨赘）23膝。

1.2 关节镜诊疗

患者均行腰硬联合麻醉或全身麻醉，取仰卧位，上气囊止血带止血，气囊压力设定为45 kPa（若手术时间超过90 min，期间可放开止血带30 min，而后再次行止血带加压）[7]，术区常规碘伏消毒铺巾，自内外侧膝眼入路，按照如下顺序行关节镜下膝关节探查：1）伸直膝关节，探查髌上囊；2）探查髌骨关节面；3）探查内侧胫骨间隙；4）屈曲膝关节至90°并使之外翻，探查内侧半月板；5）屈曲膝关节至15°～30°，探查内侧半月板后角；6）探查股骨内侧髁；7）探查髁间窝；8）探查股骨外侧髁；9）探查胫骨平台外侧软骨；10）使膝关节位于“4”字位，探查外侧半月板及外侧胫股间隙。完成膝关节镜下探查后，根据病变开展对应治疗，包括滑膜部分切除、半月板成形、游离体切除、外侧支持带松解、髁间窝成形、软骨成形、钻孔减压等[8]。术后即刻向膝关节腔内注射2 mL玻璃酸钠预防关节粘连，缝合切口，棉垫普通绷带适当加压包扎。术后6 h行患肢足踝部锻炼，术后当日行直腿抬高、膝关节屈伸训练、股四头肌功能锻炼，术后2 d可自行下地活动。

1.3 疗效判断

比较不同X线分级患者术前、术后6个月美国特种外科医院（HSS）评分、膝关节Lysholm评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）变化[9]。HSS评分包括疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、稳定性共6个项目，总分100分，得分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，＜60分为差。膝关节Lysholm评分包括疼痛、跛行、交锁、肿胀、支撑、爬楼梯、不稳定下蹲共8个项目，总分100分，得分≥87分为优，77～86分为良，67～76分为可，＜67分为差。VAS评分总分0～10分，0分为无痛，评分越高则疼痛越明显，10分为难以忍受的剧烈疼痛，评分≤2分为优，3～5分为良，6～8分为可，＞8分为差。上述评分优良率均以（优＋良）/总例数×100%计。

所有数据采用SPSS 22.0进行分析，HSS评分、VAS评分等计量资料以（x±s）表示，t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者未见切口感染、化脓性关节炎等术后并发症，术后6个月，多数患者疼痛、上下楼梯痛、行走痛、交锁、屈曲受限、伸直受限等症状均有所好转，其中屈曲受限、伸直受限的好转率最低，分别为73.68%、77.19%。见表1。

表1 57膝术后6个月症状改善情况分析（n/%）

Ⅰ级、Ⅱ级患者术后6个月HSS评分、Lysholm评分均较术前升高，VAS评分均较术前下降，Ⅰ级患者术后6个月VAS评分低于Ⅱ级患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。术后6个月Ⅰ级、Ⅱ级患者三项评分优良率分别为82.35%VS78.26%、79.41%VS73.01%、85.29%VS56.52%，Ⅰ级患者VAS评分优良率高于Ⅱ级患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同X线分级患者HSS评分、Lysholm评分、VAS评分变化比较

3 讨论

KOA特征性病理变化包括软骨退化、缺失、关节间隙变窄、骨赘形成及软骨下骨重塑等[10]。KOA症状除与关节面破坏有关外，很大一部分原因与伴发半月板损伤有关[11]。

考虑到术前即明确半月板损伤的比例不高，本次采用的方法是术后回顾性分析，分析X线分级Ⅰ～Ⅱ级的KOA伴半月板损伤患者的关节镜治疗效果与安全性。结果显示，无论是Ⅰ级还是Ⅱ级患者，经关节镜治疗后6个月HSS评分、Lysholm评分均获得明显改善，但Ⅰ级患者术后6个月VAS评分更低，其原因一种可能性为疼痛来自于半月板损伤，虽然关节镜下手术能够修整或修复半月板损伤，使膝关节正常力学性能恢复、关节软骨压力和磨损环节，但半月板损伤所致软骨退变和破坏往往难以得到有效解除[12-13]；另一种可能性为负重关节面破坏严重、下肢力线异常[14]，对于该类患者而言，行半月板清理或切除有可能在改善术后疼痛方面发挥更为积极的作用。

对于髌骨外移、外侧支持带张力异常的患者，关节镜术中开展同期外侧支持带松解，亦可有效降低髌股关节高接触应力[15-16]。得益于上述优势，本研究患者术后6个月疼痛、上下楼梯痛、行走痛、交锁等症状均获明显改善，但其屈曲受限、伸直受限好转率偏低，其原因与膝关节软骨的退变所需恢复时间较长有关，此次研究随访时间有限，未能明确患者屈曲受限、伸直受限远期恢复情况。此外，有学者认为，广泛的关节镜清理术需广泛去除增生肥厚的滑膜、骨赘及剥脱的软骨，不仅创伤较大，患者术后也有着更高的疼痛加重、关节肿胀、关节积液等并发症发生风险[17-18]。我院采用关节镜下有限清理术治疗，即开展重点部位清理，对于未见症状体征的部位可不予干预或仅给予保守治疗，可减少并发症风险。

综上所述，关节镜治疗Ⅰ～Ⅱ级KOA伴半月板损伤的效果确切、安全可靠，在促进患者膝关节功能恢复、改善临床症状方面发挥了重要作用，而强调术前评估、开展关节镜下有限清理术，对于保证治疗效果与患者预后质量也至关重要。

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