老年髋部骨折术后隐性失血量的影响因素分析

李志鲲 沈光思 李一凡 陈超 徐瑞军 徐炜

上海市同仁医院骨科，上海 200331

髋部骨折包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折等[1]，好发于老年人群。内固定技术及人工关节置换技术的发展，改善了老年髋部骨折患者预后质量，但老年患者术后贫血较为常见[2]，而且术后血红蛋白指标下降与术中失血量统计不一致。多数研究认为，患者术后贫血与隐性失血有关，且与显性失血相比，隐性失血常被忽视但后果更为严重[3]。为了解影响患者术后隐性失血量的相关因素，本研究选取2015年1月至2017年6月的203例患者进行了前瞻性分析。

1 对象与方法

入选的患者排除既往有血液系统疾病史者、围手术期凝血功能异常者以及术后死亡者。203例患者中，男94例，女109例，年龄60～92岁，平均（74.75±11.52）岁；骨折类型：股骨转子间骨折124例，股骨颈骨折79例；合并疾病：高血压126例，糖尿病99例，冠心病75例。

隐性失血量计算使用Gross方程计算[4]：血细胞比容差值=血容量（PBV）×（Htc1-Hct3）；隐性失血量=血细胞比容差值/Htc1；其中，Htc1为骨折后第1 d红细胞比容（Hct），Hct3为骨折后第3 d Hct。PBV=k1×身高（m）3＋k2×体重（kg）＋k3，其中，男性患者k1、k2、k3分别为 0.3669、0.03219、0.6041，女性患者 k1、k2、k3 分别为 0.356、0.03308、0.1833。

此次研究全部数据均使用SPSS 20.0进行统计学分析，各组隐性失血量均以以（x±s）表示，并采用t检验，将单因素分析中存在统计学差异的因素纳入多元线性回归分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期情况

患者手术时间52～104 min，平均（72.81±12.54）min，单个患者总出血量600～1100 mL，平均（801.17±148.49）mL， 显性 失 血 总量（125.81±36.41）mL，隐性失血总量（609.42±125.23）mL；76例患者术后血红蛋白降至80 g/L以下并接受输血治疗，平均输血量（300.14±95.15）mL。

2.2 单因素分析

比较不同基础资料患者的隐性失血量，数据见表1。术后隐性失血量在不同年龄组间、不同骨折类型组间、不同手术方式组间、不同麻醉方式组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），使用肝素者、术后引流者以及合并糖尿病者术后隐性失血量较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 多元线性回归分析

多元线性回归分析结果如表2，年龄≥75岁、股骨转子间骨折、髓内固定、使用肝素、术后引流、全身麻醉、合并糖尿病均为影响老年髋部骨折术后隐性失血量的独立危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

处理老年髋关节骨折临床倾向于早期开展外科手术治疗，以促进患者下肢关节功能恢复、改善其运动能力[5-6]。围术期隐性失血的发生，不仅可引发严重贫血等并发症，还可导致患者病残率、病死率大幅上升，威胁围手术期安全性[7-8]。因此，对术后隐性失血的认识与评估，是术后康复的关键环节之一。此次组内患者平均隐性失血量超过600 mL，而平均显性失血总量仅为100 mL左右，说明隐性失血较显性出血而言，具有出血量更大、风险更高的特点，再一次印证了防控隐性失血的必要性。

表1 不同临床资料对患者术后隐性失血量的影响比较（x±s）

表2 影响老年髋部骨折术后隐性失血量的多元线性回归分析结果

然而，当前临床对于隐性失血的发生机制尚无明确阐释，有学者认为，血液深入组织间隙后成为不再参与体循环的第三间隙液体，加之术中止血不彻底、骨折断端持续出血、血管损伤及通透性增加，均可引发血液转移，是隐性出血发生的主要原因[9]；也有文献指出，创伤、麻醉、手术应激等因素所致内环境变化、红细胞过氧化损伤以及自体血回输引发的红细胞破坏，均可造成溶血发生与加剧，从而导致隐性失血发生[10]。因此，在隐性失血尚无法得到有效预防的前提下，注重患者隐性失血风险评估、尽可能降低隐性失血量，方为确保围术期安全性的关键。

本研究通过多元线性回归分析，发现年龄、骨折类型、手术方式等因素均可对老年髋部骨折术后隐性失血量造成明显影响，其影响机制主要为：1）随着患者年龄的增长，其血红蛋白再生能力及纠正贫血能力均有所下降，术后循环血量无法得到有效补充，加之大量补液所致Hct下降[11-12]，均可造成隐性失血量的增加；2）股骨转子间骨折的骨折线常位于关节囊外，此时骨折断端周围往往缺乏限制出血的关节囊等结构，而股骨颈骨折的骨折线主要位于关节囊内，对于隐性失血的预防与控制有着一定的积极作用[13]；3）多数研究认为，骨折创伤或内固定扩髓过程所致血液向组织间隙扩散，以及溶血所致血红蛋白丢失，均是患者术后隐性失血的主要来源[14-15]，故行髓内固定者术后隐性失血量较高；4）临床往往采用肝素等抗凝药物预防术后下肢深静脉血栓形成、降低肺栓塞发生风险，但抗凝的同时也增加了患者隐性失血风险，有报道显示，较肝素、低分子肝素而言，利伐沙班能够在预防血栓栓塞的基础上有效避免围术期失血量的增加[16]，也可能能够降低患者术后隐性失血量；5）留置引流管时，积聚于组织间隙中的血液可被引出，此时组织间隙内压力的下降使得失血部位无法得到有效加压、控制[17]，是造成隐性失血不断持续的主要原因；6）与蛛网膜下腔阻滞麻醉相比，全身麻醉对交感神经的阻滞作用有限，患者动静脉交感神经活性无法得到有效抑制，常造成血管收缩、血压升高，并引发出血量增加[18]；7）老年患者自身血管壁脆性较高且弹性较低，而合并糖尿病可进一步加剧血管状态恶化，血管壁自身修复能力不足不仅会导致隐性失血量增加，还可造成围术期总失血量上升。

重视患者隐性失血风险评估、干预，参考上述因素加强隐性失血量的监测，有可能缩短术后恢复时间、提高恢复质量。

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