胸椎黄韧带骨化症术后远期疗效及影响因素分析

杨自伟 巴锋

临沧市人民医院骨科，云南临沧 677000

黄韧带骨化症（OLF）是一种获得性脊柱病变，骨化的黄韧带可引发胸椎管狭窄以及胸段脊髓、神经根压迫[1]。外科手术是当前临床治疗胸椎OLF的首选方式，通过去除骨化韧带对骨髓的压迫、恢复椎管正常大小、保持脊柱稳定性，患者OLF相关临床症状可得到明显缓解[2]。然而，仍有部分患者无法完全自手术中获益，并表现为脊髓功能恢复不佳或远期脊髓功能恢复停滞，其原因被认为与手术技术、手术器械、患者状态等多种因素有关，但目前尚无关于OLF术后远期疗效影响因素的详尽报道[3]。此次研究选取227例胸椎OLF患者，就其术后远期疗效及影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2010年3月至2012年3月收治的227例胸椎OLF患者为研究对象，，患者于我院接受“揭盖式”椎管后壁切除术[4]，术后随访时间≥5年且临床资料保存完整，排除外伤性OLF者、合并其他脊柱疾病者以及既往有脊柱手术史者。227例患者中，男119例，女108例，年龄25～71岁，平均（52.57±8.42）岁，病程2个月～19年，平均（35.28±9.71）个月；病变节段：T10/11103例，T11/1272例，T9/1021例，T8/910例，T2/310例，T4/56例，T1/25例。227例患者中，83例合并脊髓型颈椎病或颈椎后纵韧带骨化，其中55例行一期颈后路单开门椎管扩大成形术及椎管后壁切除术治疗，其余28例手术分二期完成；149例减压节段累及T10～L2（胸腰段），术毕未行内固定或植骨融合。术后并发症：脑脊液漏52例（22.91%），其中50例经保守治疗后痊愈，2例行清创治疗后二期愈合；症状加重14例（6.17%），均自行恢复。

1.2 研究方法

以电话随访、门诊随诊、家庭访视等形式对患者进行为期5年随访，于末次随访时应用JOA脊髓功能评分改善率判定远期疗效[5]：优：JOA评分改善率≥75%；良：50%≤JOA评分改善率＜75%；可：25%≤JOA评分改善率＜50%；差：JOA评分改善率＜25%。JOA评分改善率=（末次随访JOA评分-术前JOA评分）/（11-术前JOA评分）。按照患者末次随访疗效评价结果，将疗效评价为优、良者纳入有效组，将疗效评价为可、差者纳入无效组，比较两组患者临床资料并将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响患者术后远期疗效的影响因素。

2 结果

患者随访时间平均（65.24±3.81）个月，末次随访疗效评价结果：优105例，良63例，可42例，差17例，优良率为74.01%（168/227）。有效组与无效组的比较见表1，年龄、病程、手术节段组间差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic多因素回归分析结果见表2，年龄≥60岁、病程≥24个月、手术节段累及胸腰段是影响胸椎OLF术后远期疗效的独立危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

胸椎OLF常合并颈椎、腰椎病变，临床表现复杂，漏诊、误诊率较高，因此，在明确胸椎OLF诊断的基础上，应综合颈、胸、腰段病变状态综合制定手术方案[6]。一般而言，对于合并脊髓型颈椎病者，临床多推荐先行颈椎减压以解除上下压迫，而后行二期椎管后壁切除减压；若病变集中于上胸椎，可行同期上胸椎减压与颈后路扩大成形术；若患者下肢症状明显，则应先开展胸椎减压手术[7-9]。

表1 有效组与无效组患者临床资料对比（n/%）

表2 影响胸椎OLF术后远期疗效的多因素回归分析结果

随着胸椎OLF外科治疗经验的不断丰富，越来越多的研究发现，尽管手术器械不断进步、手术技巧持续提高，患者远期疗效仍维持在某一平台，无法进一步提升，说明除手术因素外，还有其他因素影响着患者远期预后质量[10]。本研究227例患者远期优良率达到74.01%，与过往报道接近[11]，但仍存在较大提升空间，为进一步明确影响患者术后远期疗效的因素，此次研究就有效、无效患者临床资料进行了对比。

通过Logistic多因素回归分析，可以发现，年龄、病程以及手术节段均可影响胸椎OLF术后远期疗效，其原因可能包括：1）老年人群体质衰退明显且脊髓受损后自我修复能力偏低，是导致远期疗效不够理想的主要原因[12]；与此同时，老年患者往往合并高血压、糖尿病等慢性疾病，且术后功能锻炼缺乏、心理状态不佳，也对脊髓功能的恢复造成了不良影响[13]。2）一直以来，病程均被认为是影响胸椎OLF术后近远期疗效的重要因素[14]，随着病程的延长，患者脊髓受压程度不断加剧、神经受损症状愈发严重，且部分患者在外科治疗前已接受一段时间的保守治疗，使得手术最佳时机滞后与贻误，此时患者受压脊髓往往已出现缺血、变性甚至坏死等不可逆转的病理性损伤，术后脊髓功能恢复较差[15]；3）下胸段是胸椎OLF的好发部位，胸腰段脊柱活动度较大且易受损，是造成这一现状的主要原因[16]；胸腰段手术所致胸椎后凸加重常继发上身支撑能力下降、背部疼痛，影响脊髓损害的修复与脊髓功能的恢复[17]。需要注意的是，有学者认为，术前MRI图像T2相高信号预示脊髓功能恢复不良[18]，但此次研究并未观察到这一结论，考虑与脊髓高信号的类型较为复杂有关：T2相脊髓高信号一种为边界模糊、信号强度弱，另一种为边界清晰、信号强度强，前者可提示脊髓血循环恢复、脊髓功能呈现可逆性变化，但后者意味着脊髓功能损伤严重，受累部位脊髓神经纤维再生能力受限。

综上所述，多数胸椎OLF患者在接受“揭盖式”椎管后壁切除术后可取得满意的恢复效果，但仍有部分患者无法自外科治疗中获益，该类患者的特点为病程较长、年龄较大或胸腰段受累，早期识别患者预后不良风险因素并注重综合干预策略的开展，有望促进其脊髓功能的早期恢复。

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