散发性甲状旁腺腺瘤的早期诊断及外科治疗

景建 赵景峰

重庆市大足区人民医院普外科，重庆 402360

散发性甲状旁腺腺瘤（Sporadic parathyroid adenoma，SPA）是导致原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）的常见原因，患者首发症状以消化道症状、骨质疏松、病理性骨折、肾病为主，由于临床表现特异性有限，早期误诊、漏诊率较高[1]。近年来，我国PHPT发病率呈上升趋势，SPA检出率也有所增加，且有数据表明，约有2%～16%的PHPT患者可进展至甲状腺癌[2]。因此，寻求可靠的SPA早期诊断手段，确保外科治疗的有效性，对于控制SPA病情进展、改善患者预后质量有着重要意义[3]。此次研究以我院收治的87例SPA患者为研究对象，就SPA的早期诊断及外科治疗体会进行了总结，现作报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年3月至2017年3月我院收治了87例SPA患者，患者均于我院接受外科治疗并经术后病理组织学诊断确诊[4]。87例患者中，男31例，女56例，年龄19～72岁，平均（48.57±11.38）岁，肿瘤直径0.6～5.4 cm，平均（2.20±0.65）cm，病程1周～7年，平均（2.21±0.45）年；就诊原因：甲状旁腺肿块52例，乏力及精神症状15例，泌尿系结石12例，胃肠道不适5例，骨折3例；85例患者SPA均为单发，其余2例患者出现肿瘤2枚；腺瘤位置：左叶上极21枚，左叶下极31枚，右叶上极9枚，右叶下极26枚，胸骨上凹2枚。

患者入院后均完善相关术前检查，并实施甲状旁腺B超、CT、99mTc-甲氧基异丁基异腈甲状旁腺显像扫描[5]，评估病情，排除手术及麻醉禁忌证后，行全麻，84例患者行小切口内镜辅助下单侧甲状旁腺腺瘤切除术＋术中冰冻＋单侧喉返神经解剖术，2例患者行小切口内镜辅助下双侧侧甲状旁腺腺瘤切除术＋术中冰冻＋双侧喉返神经解剖术，对于患侧正常的甲状旁腺，根据手术情况预计血供不佳、无法原位保留者，行甲状旁腺胸锁乳突肌种植术，视术后情况决定是否留置颈部引流[6]。术后将切除标本送病检，常规给予止吐、止血、抑酸、化痰、补液等处理，密切观察术后引流、局部血肿、呛咳及抽搐情况。

1.2 分析方法

以SPSS20.0统计软件分析术前甲状旁腺B超、CT、99mTc-甲氧基异丁基异腈甲状旁腺显像诊断SPA的阳性率及敏感性；观察术前、术后1 d、术后1个月、术后6个月血清甲状旁腺激素（PTH）、血钙、血肌酐（SCr）、肾小球滤过率（GFR）指标变化；计算PTH与血钙、SCr、GFR的相关性。

2 结果

2.1 影像学检查诊断SPA的阳性率、敏感性

三种影像学检查诊断SPA的敏感性均超过90%，其中99mTc-甲氧基异丁基异腈甲状旁腺显像诊断SPA的阳性率最高，其次为B超，CT诊断SPA的阳性率最低。见表1。

表1 影像学检查诊断SPA的阳性率、敏感性

2.2 临床指标变化

术后1 d，患者PTH、血钙、SCr均较术前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 d～术后6 个月，患者各项临床指标保持稳定（P＞0.05）。见表2。

表2 患者手术前后各项临床指标变化比较（x±s）

2.3 相关性分析

Pearson相关性分析示，PTH与肿瘤直径（r=0.460）、血钙（r=0.591）、SCr（r=0.455）呈弱正相关（P＜0.05），PTH与GFR无明显相关性（P＞0.05）。

2.4 治疗效果及并发症

患者术后均未见出血、喉返神经损伤等并发症发生，其中4例患者发生低钙表现，以双手麻木、手足抽搐为主，经补钙治疗后好转。随访截止至2017年5月，随访期间患者均未见复发、死亡，外科治疗有效率为100%。

3 讨论

甲状旁腺和甲状腺组织均起源于胚胎内胚层，具有密切的解剖学和胚胎学关系，故SPA患者有着较高的甲状腺恶性肿瘤发生风险[7]。有学者认为，高血钙刺激是导致SPA进展至甲状腺癌的主要原因，也有学者指出，颈部放射性接触史在SPA及甲状腺癌的发生发展中均扮演了重要角色[8-10]。此次研究就影像学手段早期诊断SPA的效能进行了分析，结果表明，甲状旁腺B超、CT、99mTc-甲氧基异丁基异腈甲状旁腺显像诊断SPA的敏感性均较高，但CT检查的阳性率偏低，考虑与CT无法发现颈根部、纵膈内异位和较小病灶有关[11]。与CT相比，B超具有价格低廉、操作方便、安全无创、重复性高等特点，且高频超声能够清晰显示甲状旁腺位置及其与周围组织器官的毗邻关系，为甲状旁腺形态、体积、内部病理改变及血管供应情况的判断提供可靠参考，但其也存在无法发现异位甲状旁腺的局限性，故阳性率稍低于99mTc-甲氧基异丁基异腈甲状旁腺显像[12]。作为甲状旁腺腺瘤的主要定位手段，99mTc-甲氧基异丁基异腈甲状旁腺显像能够精准定位异位甲状旁腺，故可在一定程度上提高SPA的诊断阳性率，但该技术费用偏高、重复性受限，无法作为疑似SPA患者的常规筛查予以推广[13]。对于高度疑似SPA但B超、CT均未能明确诊断及定位者，可考虑该检查。

作为一种生物学表现良性肿瘤，SPA不仅会引发PHPT，对机体内分泌及骨骼系统造成严重损害，还可造成甲状腺恶性肿瘤发生风险上升，因此，一旦确诊SPA，应予以及时治疗[14]。外科治疗被认为SPA唯一有效的治疗方法，当前SPA指南推荐的手术指征包括年龄＜50岁、伴有明显临床症状、SCr＜60 mL/min、24 h尿钙＞400 mg或结石风险上升、影像学检查可见肾结石或肾钙质沉积，以及骨质疏松等[15-16]。过往开放性手术存在创伤明显、正常组织结构破坏大、术后并发症发生风险高等弊端，近年来内镜辅助下小切口术式在临床广泛开展[17]。多数学者认为，术后10 min内PTH较术前下降50%以上，是手术彻底的判断标准[18]，而本研究以术后复发、生存情况判断外科治疗效果，结果表明，外科治疗的短期疗效显著，且安全性值得肯定。需要注意的是，外科手术虽然能够在一定程度上改善患者生活质量，但无法完全消除患者精神激惹症状，因此，强调SPA患者术后恢复性锻炼及良好生活习惯的保持，也是保障外科治疗效果的重要环节。本组患者近期疗效良好，但远期疗效仍有待观察。

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