纤维支气管镜辅助AECOPD并发呼吸衰竭患者机械通气序贯撤机效果观察

刘丽诗 罗亮

无锡市第二人民医院重症医学科，江苏无锡 214002

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）多由气管-支气管感染引发，随着分泌物增多与呼吸道堵塞的加重，患者常继发呼吸衰竭，病死率较高[1]。序贯撤机的机械通气是当前临床治疗AECOPD并发呼吸衰竭的常用手段，但机械通气的抢救成功率与肺部感染控制率均处于较低水平，其原因与单纯机械通气难以有效清除气道分泌物、减少呼吸肌疲劳有关[2]。为解决这一问题，有学者提出借助纤维支气管镜（纤支镜）清除气道内痰痂、分泌物并控制局部感染的方案，但也有学者认为纤支镜的安全性有待商榷[3]。为明确纤支镜在机械通气序贯撤机中作用与安全性，本研究进行了前瞻性分析，现予报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

70例AECOPD并发呼吸衰竭患者均参照中华医学会呼吸病学分会制定的相关标准确诊[4]，符合机械通气治疗指征且自愿参与此次研究；排除合并纤支镜禁忌证者、重要脏器功能不全者以及其他呼吸系统疾病者。患者均接受吸氧、抗感染、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡、营养支持等综合治疗。使用PB840呼吸机（中智恒康医疗器械有限公司），机械通气初始选择SIMV模式，待达到肺部感染控制窗（PIC）后，将治疗模式调整为无创正压通气-压力支持（NPPV-PSV）通气模式。随机均分为两组，对照组待压力支持通气（PSV）降至10 mmHg后撤机[5]。观察组在上述治疗基础上以纤支镜辅助治疗：在不间断呼吸机治疗的基础上，于气管插管与呼吸机管路间连接三通管，放松球囊，经气管插管通道将Olympus BF type 30纤支镜插入气道内，行支气管粘膜麻醉，探查患者气管、支气管各段，行肺泡灌洗、痰液吸除，完毕后将抗生素与糖皮质激素稀释并注入病变严重处[6]。

1.2 观察指标

比较两组患者肺部感染控制窗（PIC）出现时间、机械通气时间、ICU住院时间、首次撤机成功率、再上机率及呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。PIC判断标准为[7]：小支气管管腔阻塞解除，气道分泌物较治疗前显著减少，分泌物颜色变浅、粘度降低且易于吸除；支气管粘膜炎症明显减轻；X线检查可见原发病灶明显好转，体温、白细胞计数分别降至38℃、10×109/L以下。首次撤机成功率以患者首次撤出呼吸机时间≥48 h判定[8]。VAP判断标准参考相关临床指南[9]。治疗效果判断标准[10]：有效：临床症状完全消失或明显减轻，体温恢复正常，肺部啰音减小，实验室检查趋近正常；无效：不符合上述标准。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、首次撤机成功率、有效率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、PIC出现时间、机械通气时间等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别、收缩压（SBP）、呼吸频率（RR）、血清pH、动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗有效率为88.57%（31/35），高于对照组的65.71%（23/35）；观察组院内死亡率为2.86%（1/35），低于对照组的17.14%（6/35），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组PIC出现时间、机械通气时间、ICU住院时间及首次撤机成功率、再上机率、VAP发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效相关指标比较（x±s）

观察组35例患者共接受纤支镜治疗73次，治疗期间发生心率增快11例次（15.07%），一过性血氧饱和度下降9例次（12.33%），偶发房性早搏1例次（1.37%），均于暂停操作后恢复正常，未见严重并发症发生。

3 讨论

经口或经鼻气管插管机械通气是既往临床治疗AECOPD并发呼吸衰竭的常用手段，但插管所致气道防御功能大幅下降可导致患者感染风险显著上升，影响其预后质量[11]。有创-无创机械通气序贯撤机利于控制患者继发性感染风险，该技术保持气道通畅、实时监测病情的优势也已得到广泛认可[12]。然而，由于AECOPD患者小气道内往往积聚大量炎性渗出物与杯状细胞分泌的粘液，常引发气道壁厚度进行性增加、气道壁炎症与免疫细胞持续浸润，尽管机械通气序贯撤机能够迅速、有效地建立人工气道，防止气道提前陷闭、辅助呼吸机做功、缓解肺气肿从而明显改善肺通气状态，但仍无法有效解决痰液所致气道闭塞，在改善患者氧合功能方面存在明显局限性[13-14]。与此同时，AECOPD并发呼吸衰竭患者往往年龄偏大、基础状态较差，单纯机械通气序贯撤机往往无法有效避免VAP等并发症，进而影响治疗效果及患者恢复质量[15]。本研究结果示，仅接受常规综合治疗联合机械通气序贯撤机的对照组患者，其再上机率、VAP发生率分别为17.14%、22.86%，院内死亡率高达17.14%且治疗有效率仅为65.71%，印证了机械通气序贯撤机在治疗效果方面的局限性。

机械通气序贯撤机的局限性一方面在于人工气道的建立对上呼吸道自然防御功能的影响，另一方面，机械通气往往使气道更加干燥，易引发痰痂形成、气道粘膜损伤，也是导致该技术疗效不够理想的重要原因[16]。为解决这一弊端，有学者提出以纤支镜辅助治疗的方案[17]。本研究就纤支镜辅助治疗的效果进行了对比分析，纤支镜辅助下首次撤机成功率高达91.43%，且治疗有效率接近90%，其优势主要体现在：1）纤支镜的置入可判断气管粘膜、管腔情况，同时可获取深部痰液培养结果，据此选择敏感抗生素能够保证治疗的针对性，缩短治疗时间；2）除直接取出深部痰液与痰栓外，纤支镜下注入抗生素及糖皮质激素可使药效在病灶局部得到完全发挥，从而有效控制局部感染、抑制支气管粘膜水肿发展。此外，既往研究发现，撤机时点选择不当也是导致患者VAP发生的主要危险因素，其原因与X线胸片判断PIC出现存在滞后性有关[18]，而纤支镜的应用能够为病情评估提供实时、直观参考，从而确保PIC出现时点判断的准确性。

在治疗安全性的分析中，可以发现，虽然纤支镜的应用在一定程度上增加了患者心率增快、血氧饱和度下降等不良反应发生率，但暂停操作后患者症状均迅速消失，说明该技术的安全性仍值得肯定。因此，可以认为，纤支镜辅助AECOPD并发呼吸衰竭患者机械通气序贯撤机治疗不仅有着良好的安全性，且可提高治疗效果、缩短治疗时长，是一种值得推广的治疗方案。

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