冠状动脉慢性完全闭塞患者侧支循环与心肌活性关系

周倩 刘娟 张媛媛 陈运清

1.重庆市巴南区第二人民医院心内科，重庆 400054；2.重庆医科大学附属第二人民医院心内科，重庆 400054

经皮冠脉成形术（PTCA）是治疗冠状动脉慢性完全闭塞CTO的首选方法[1]，但存在手术时间长、射线量大且术后再狭窄风险高的弊端，有学者认为，对于病变血管支配区域存在存活心肌者，行血运重建才有价值[2]义。CTO后侧支循环的建立能够发挥提供血流、保护缺血心肌作用，拥有侧支循环的心肌活性往往较高，并可自PTCA获益[3]。在上述理论的基础上，此次研究就CTO患者侧支循环与心肌活性的关系进行了进一步探索。

1 对象与方法

1.1 研究对象

征得医院医学伦理委员会批准，详细告知研究内容、目的以及可能存在的风险后115例CTO患者自愿参与此次研究。患者均经冠脉造影检查明确诊断且左主干狭窄率≤50%，排除入组前3个月内发生急性冠脉综合征、失代偿性心力衰竭者，以及既往有PTCA治疗史、起搏器和（或）除颤器体内植入者。

1.2 检查方法

1.2.1 冠状动脉造影 患者均在标准Judkins法指导下接受侵入性冠状动脉造影检查[4]，检查期间参照Rentrop分级[5]评价侧支循环，0级：闭塞病变远端无对比剂显影；1级：闭塞病变远端可见轻微对比剂显影或小段血管；2级：闭塞病变远端可见长段血管显影，但较正常血管更浅、更慢；3级：闭塞病变远端可见全部血管显影，且对比剂浓度与正常血管具有一致性。

1.2.2 心肌活性检查 患者均于冠状动脉造影后1周内，行对比剂延迟增强（LGE）心脏磁共振成像（CMR）[6]：使用3T MR扫描仪（美国GE公司），扫描参数：TR/TE 161 ms/1.08 ms，翻转角12°，视野27.6×340。先行心脏形态扫描，而后行静息灌注扫描，首过期同时采集各心动周期左室心尖部、中间部及基底部3层心脏短轴图像，共采集50次，层厚8 mm，划分感兴趣区并绘制首过灌注时间-信号强度心肌灌注曲线，以感兴趣区峰值信号强度与感兴趣区所在层面左心室血池之比计算相对峰值信号强度，并记录首过灌注曲线最大上升斜率[7]。首过灌注结束后，行左室短轴延迟扫描成像、左心室二腔心及四腔心扫描成像。将所得图像导入GE工作站[8]。

使用LGE对各心肌节段梗死或瘢痕透壁程度进行分析，以某一心肌节段延迟强化心肌占整个心肌百分比（室壁增厚率）[9]分为：0%；1%～25%；26%～50%；51%～75%；76%～100%；室壁增厚率≤50%可认为具有存活心肌。

1.3 分析方法

按照患者冠状动脉造影检查结果及Rentrop分级，将0～1级者纳入0～1级组，将2级者纳入2级组，将3级者纳入3级组，比较各组患者临床资料、室壁增厚率、存活心肌占比、首过灌注曲线相对峰值信号、最大上升斜率，采用SPSS 18.0进行分析，对三组指标进行比较，探讨侧支循环与CTO患者心肌活性的关联。

2 结果

115例患者中，0～1级组17例，2级组46例，3级组52例，即有98例（85.22%）患者有中度或良好侧支循环建立。115例患者共检出病变血管132支，不同侧支循环分级患者CTO病变血管比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各组患者临床资料比较（n/%）

0～1级组17个区域中室壁增厚率≤50%区域3个（17.65%）、2级组46个区域中室壁增厚率≤50%区域31个（67.39%）、3级组69个区域中室壁增厚率≤50%区域60个（86.96%），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各组患者室壁增厚率比较（n/%）

表3 各组患者首过灌注曲线参数比较（n/%）

3 讨论

冠状动脉侧支循环是指直径为20～350 μm的潜在血流通道，其来源包括自身冠脉侧支循环通道的扩张，以及新生血管的形成[10]。临床公认，侧支循环的建立对于心血管疾病患者预后质量的改善至关重要[11]。

病变时间较长、严重钙化或病变节段较长的患者若存在侧支循环，PTCA往往可取得较好的开通血管与血运重建效果[12]。但也有学者认为，血运重建效果理想与否与侧支循环建立无明显关联，而主要受心肌活性影响：即便病变区域内存在侧支循环，若不具有存活心肌，PTCA术后往往难以获得理想的心肌灌注与收缩功能改善效果[13]。

本次CMR检测结果显示，随着患者侧支循环分级的变化，其室壁增厚率呈现明显差异，说明良好的侧支循环能够为心肌提供充足血流，从而有效维持心肌活性、减少冬眠心肌的存在[14-15]。多数临床研究以室壁增厚率≤50%为存活心肌评估标准[16]，基于上述标准，本研究0～1级组、2级组分别拥有17.65%、67.39%的存活心肌，而3级组86.96%的区域存在存活心肌，故其心功能更为理想。

首过灌注曲线相对峰值信号、最大上升斜率与心肌灌注状态有关，CTO所致血流向远端供应受阻可导致局部心肌细胞灌注不足[17-18]，而局部灌注不足可导致正常心肌细胞结构破坏、细胞膜完整性丧失，往往伴随着心肌活性的下降。

综上所述，CTO患者侧支循环分级与心肌活性具有密切关联，侧支循环的建立可维持心肌存活、减小心肌梗死面积，而存活心肌能够为血运重建后心肌灌注与收缩功能的改善奠定良好基础。

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