腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术联合子宫颈截除术对生育期子宫脱垂患者性功能及生活质量的影响

张亚琴 周立飞

石家庄市妇幼保健院妇三科，石家庄 050000

子宫脱垂致病因素较为复杂，Cutner A等[1]认为盆底筋膜功能障碍、长期腹腔压力较大、多次阴道分娩等因素均与子宫脱垂发病关系密切。子宫脱垂好发于中老年女性群体，发病率在生育期女性中呈增高趋势[2]。既往多采用子宫切除术治疗，但有研究指出，仅实施子宫切除术对生殖道脱垂疾病患者盆底修复无明显临床价值[3]。随着医疗观念转变，不仅提高疗效，还应最大程度保护性功能[4-5]。本研究探讨腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术联合子宫颈截除术对生育期子宫脱垂患者性功能及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合《妇产科学》中子宫脱垂诊断标准[6]；2）年龄＜50岁；3）月经周期无异常；4）知情同意本研究手术方案。排除标准：1）并发凝血系统疾病者；2）伴有肺心功能障碍，无法耐受腹腔镜手术者；3）并发子宫与附件恶性肿瘤疾病者。

1.2 一般资料

选取2013年11月—2015年9月64例生育期子宫脱垂患者，随机数字表法分2组各32例。研究组年龄31～44岁，平均（37.47±4.76）岁；产次：1～3次，平均（2.33±0.54）次。对照组年龄32～45岁，平均（37.39±4.68）岁；产次：1～3次，平均（2.19±0.48）次。2组产次、年龄等基线资料无明显差异（P＞0.05），且本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.3 手术方法

对照组采用经阴道骶棘韧带固定术：腰麻+硬膜外联合麻醉，于宫颈右侧黏膜处以1:20比例注入100～200 ml盐酸肾上腺素注射液与0.9%氯化钠液，剖开右侧宫颈黏膜，游离、显露右侧骶主韧带，竖向剖开阴道后壁黏膜3～4 cm左右，对直肠与阴道壁间隙行分离处理，以食指对阴道直肠侧间隙进行钝性分离，至坐骨棘处，向内下方滑动至骶棘韧带处；放入阴道前后壁拉钩，显露坐骨棘和骶棘韧带，以不可吸收线对右侧骶棘韧带距坐骨棘约1.5 cm处进行缝合，同时缝合右侧骶主韧带上；术后于阴道内填塞碘伏纱块，放置导尿管1 d，术后1～3 d给予抗生素进行抗感染治疗。

研究组采用腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术联合子宫颈截除术，首先行子宫颈截除术：全身麻醉，取膀胱截石位，以直角阴道窥具显露宫颈，通过鼠齿钳对宫颈行牵拉牵引处理，明确子宫腔深度及曲度，采用电刀于膀胱沟水平处将宫颈黏膜环形切开，切口深度至宫颈间质处，将膀胱上推至宫颈内口水平处，以电刀截除宫颈，对创面行电凝处理，以Sturmdorf缝合法对截除后的宫颈行成形处理，于宫颈内口放置碘仿纱条避免发生粘连。随后行腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术：置入气针，充气后略微垫高脚部，以脐轮作第1穿刺口，以左右两侧髂前上棘内侧作第2、3穿刺口，于右侧第3穿刺口和第1穿刺口间、距第3穿刺口5～6 mm左右处作第4穿刺口；明确盆腹腔脏器是否存在妇科病变，并行对应处理；明确两侧输尿管走行，在宫骶韧带和输尿管间腹膜下方以1:20比例注入100～200 ml盐酸肾上腺素注射液与0.9%氯化钠液，外推输尿管，在宫骶韧带外侧划开侧腹膜，分理出两侧宫骶韧带，长度为4 cm左右，通过不可吸收线对其行缝合处理，随后打结以缩短宫骶韧带；于直肠陷凹处采用可吸收线对两侧宫骶韧带和直肠浆膜层行环形缝合处理，闭合直肠陷凹；清洗盆腹腔，确定无活跃性出血。

1.4 观察指标分析

6个月后随访疗效，疗效判定：子宫复位，排便排尿、阴道分泌物恢复正常，腰骶部酸痛感、下腹坠胀感完全消失为显效；子宫复位，排便排尿、阴道分泌物恢复正常，但仍有轻微腰骶部酸痛感、下腹坠胀感为有效；未至上述标准为无效；总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[7]。入院时及术后随访期间采用盆腔脏器脱垂及尿失禁性功能量表（PISQ-12）及生活质量评定量表（QOL）对2组性功能及生活质量进行评估，其中PISQ-12总分为48分，分值越高表明性功能越好；QOL总分为100分，分值越高表明生活质量越好；入院时及术后随访期间采用PFDI-20、PFIQ-7调查问卷对2组盆底功能障碍评分、盆底功能影响评分进行评定，分值越低表明盆底功能障碍及影响越小[8]。

数据分析使用SPSS20.0，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组围术期指标和疗效比较

研究组手术用时、术中失血量、住院时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。研究组显效19例、有效11例、无效2例，对照组显效10例、有效13例、无效9例，研究组总有效率93.75%（30/32）高于对照组的71.88%（23/32），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组手术情况比较(x±s)

2.2 手术前后性功能、生活质量与盆底功能变化

术前2组各评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后2组PISQ-12评分、QOL评分较术前增高，PFDI-20评分及PFIQ-7评分较术前降低，且研究组PISQ-12评分与QOL评分高于对照组，PFDI-20评分及PFIQ-7评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组手术前后PISQ-12评分与QOL评分变化比较(x±s，分)

3 讨论

子宫脱垂为中老年女性常见疾患，盆底支持结构主要为主韧带复合体和宫颈韧带，而支持结构包括软组织结构、宫颈膀胱筋膜、阴道旁侧直肠筋膜等[9-10]。因此子宫脱垂发病机制可能在于盆膈较薄弱，阴道及子宫穹隆下移，宫骶韧带及主韧带复合体缺失，进而导致子宫两侧结缔组织受损。

治疗方案中子宫切除术联合阴道前后壁修补术创伤较大，曼氏手术导致韧带复合体变短，削弱了盆底支持结构支撑力，术后疾病复发率高达20%[11-12]。经阴道骶棘韧带固定术主要通过将宫骶韧带缝合固定于骶棘韧带，经拉伸作用将子宫及阴道断端提升至坐骨棘水平之上，以此恢复正常盆底结构[13-14]。Antovska[15]报道联合采用腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术及子宫颈截除术治疗子宫脱垂效果优于经阴道骶棘韧带固定术。而本研中，2种术式手术指标无明显差异，但研究组临床疗效、盆底功能、性功能及生活质量评分优于对照组，表明联合实施腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术及子宫颈截除术在改善患者盆底功能、性功能及生活质量方面优越性。腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术中，由于子宫骶韧带中心部位处于最坚固悬吊点，因此对支持结构组织予以重建可避免肠膨出，且适用于阴道后壁完整性较差患者[16-17]。同时，该术式操作过程中，首先对子宫动脉行暂时阻断处理，可有效减少术中出血量。Hasegawa J等[18]报道，对骶韧带行缩短处理后将补片缝合固定于宫颈前壁肌层，并从腹膜外将其牵出，可避免仅将薄弱骶韧带作为加强支持组织，相当于为子宫增添1条韧带，利于维持子宫正常位置，降低疾病复发风险。

子宫脱垂患者多伴有宫颈延长，而阴道中延长的宫颈仍可引起阴道异物感，联合子宫颈截除术则可有效切除延长宫颈，对提高临床疗效、降低疾病复发率具有积极意义[19-21]。

综上，腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术联合子宫颈截除术治疗生育期子宫脱垂效果显著，可有效改善患者性功能、盆底功能及生活质量，提高治疗效果。

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