输尿管镜下钬激光治疗尿道狭窄临床观察

覃钦友 许海燕

四川省遂宁市射洪县中医院泌尿外科，四川射洪 629200

尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，多由外伤、炎症、医源性损伤等原因导致，患者以排尿困难、小便不通、尿痛为主要临床表现[1]。既往临床治疗尿道狭窄的常用方案包括尿道吻合、冷刀切开、电切等，患者术后尿瘘、尿失禁、尿道感染等并发症发生率较高且易复发，需反复接受尿道扩张甚至再手术治疗[2]。近年来，有学者将输尿管镜下钬激光尿道内狭窄切开术用于该病的治疗，在降低复发率方面取得了满意成效，但由于缺乏对照研究，未能明确该术式治疗尿道狭窄的优势[3]。本方案就输尿管镜下钬激光治疗尿道狭窄的效果进行对照研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究120例男性，60例为2015年3月—2017年1月行输尿管镜下钬激光尿道内狭窄切开术患者（A组）。60例为2013年—2015年期间狭窄部位长度与A组接近接受冷刀内切开术患者（B组）。排除合并输尿管畸形[4]、尿道狭窄复发者、既往有尿道手术史者。

1.2 治疗方案

两组患者均进行尿道造影，术前准备方案相同。B组患者接受冷刀内切开术治疗[5]：行静脉复合麻醉或腰麻，取截石位，尿道外口置入F24金属探条，尿道内口置入F22 Wolf冷刀镜鞘，直视下送入狭窄部位，明确狭窄部位、狭窄性质后，向尿道内置入F3～F5输尿管导管；若为前尿道狭窄，行6点位切开，反之则行12点位切开，扩大狭窄环，拔出引导管，行瘢痕修复，结束手术。A组接受输尿管镜下钬激光尿道内狭窄切开术[6]：麻醉、体位选择及F24金属探条置入操作同B组，尿道内口置入F9.8 Wolf输尿管镜，直视下定位狭窄部位后置入F3～F5输尿管导管，于导管引导下以400 μm钬激光光纤实施狭窄处切开，切开点位同B组，治疗参数：能量0.5～1.5 J，脉冲频率5.0～20.0 Hz，功率2.5～30.0 W；术毕退镜，行瘢痕修复，结束手术。

2 结果

A组手术时间长于B组，其术中出血量低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较（x±s）

B组2例术中尿外渗，A组4例，B组3例术后尿失禁，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者术后Qmax均较术前上升，A组术后Qmax（19.17±3.55） mL/s高于B组的（5.27±1.04）mL/s，差异有统计学意义（P＜0.05）。

患者随访时间6～27个月，中位随访时间15个月。A组随访期间尿道扩张次数、复发率、再手术率均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者随访结果比较（n/%）

3 讨论

既往淋球菌性尿道炎是尿道狭窄的常见原因，近年来外伤性尿道狭窄的占比逐渐上升[8]。此次研究120例患者中，76 例（63. 33%）尿道狭窄病因为外伤。作为泌尿外科难治性疾病，尿道狭窄治疗效果易受狭窄程度、狭窄段长度、瘢痕化深度等多种因素影响，复发率较高[9]。

作为尿道狭窄的传统治疗方法，尿道吻合术、尿道套入术等开放手术的成功率超过90%，但开放手术较大的创伤使得患者术后尿道短缩、尿瘘、感染、尿失禁等并发症发生风险极高[10-11]。为解决这一问题，有学者提出冷刀内切开思路，其创伤小、重复性佳的优势已得到广泛认可，且与开放手术相比，患者术后并发症发生风险大幅降低，显现出腔内手术安全、微创的优势，但患者术后复发率仍处于较高水平且需反复多次接受尿道扩张治疗，生活质量难以得到明显改善[12]。此次研究B组患者接受冷刀内切开术治疗，其术中、术后并发症发生率分别为2.86%、4.29%，印证了这一术式的安全性，但患者随访期间复发率高达32.86%且尿道扩张次数较高，因为腔内治疗需借助膀胱镜，但膀胱镜镜体直径较粗，无法在切割前通过狭窄环，加之冷刀切开后大量出血所致术野不清，均导致切割盲目性上升、瘢痕组织切割不充分，为术后狭窄复发埋下隐患[13]；而且，冷刀内切开无法均匀修复瘢痕，也是导致瘢痕过度增生、狭窄再形成的重要原因[14]。为解决冷刀内切开的弊端，有学者提出电切方案，虽然电切技术能够完全清除瘢痕组织，但器械高温所致周围组织损伤又可导致瘢痕形成，治疗效果仍不够理想[15]。

钬激光是近年来新兴的一项治疗技术，已在肾结石、输尿管结石的腔内碎石治疗中得到了广泛应用，其汽化、切割、瞬时高能量的特点，也符合尿道狭窄的治疗需求[16]。此次研究将钬激光与输尿管镜结合，共同用于尿道狭窄的治疗，结果表明，除手术时间略长外，A组患者手术情况、恢复情况及随访情况均优于B组，说明输尿管镜下钬激光狭窄切开术具有安全性高、疗效确切、符合微创原则等多种优势。与膀胱镜相比，输尿管镜较细的内径使其能够达到狭窄远端，为尿道全貌的观察、真假性尿道关系的判断奠定坚实基础，有助于提高瘢痕组织的切割精确性[17]；作为一种非选择性组织吸收的高能量脉冲激光，钬激光可于0.25 ms内产生功率达到10 kW的高能量，具备极强的切割与止血功能，同时，钬激光的穿透深度不足0.5 mm且能量可被水大量吸收，故能够在保证术野清晰的基础上避免周围组织热损伤，确保治疗安全性[18]。由于该术式开展较晚且操作难度较高，患者手术时间稍长，可以总结治疗体会，进一步缩短输尿管镜下钬激光狭窄切开术的学习曲线。

综上所述，输尿管镜下钬激光治疗尿道狭窄具有微创、安全、疗效确切等优势，在改善患者排尿症状、降低术后复发率方面发挥了重要作用，但患者手术时间较长，仍存在改进空间。

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