低位恶性梗阻性黄疸术前减黄指征及方式探讨

何英凯 林鹊飞

四川省威远县人民医院普外科，四川威远 642450

低位恶性梗阻性黄疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是由胰头癌、胆总管末端癌或壶腹癌所致胆汁排出受阻而引发的黄疸，胰十二指肠切除术（Pancreatoduodenectomy，PD）是其经典治疗术式[1]。目前临床关于PD术前是否需行减黄治疗尚存在争议，有学者认为，减黄可改善机体状态与免疫功能，对于增强组织愈合能力、降低吻合口瘘发生风险有着积极作用[2]；但也有学者指出，减黄可能引发腹腔粘连、肿瘤细胞脱落，大幅增加手术难度[3]。为此，设计此对比分析，总结减黄术指征与术式选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2015年8月至2017年10月107例低位MOJ患者的临床资料，患者中41例接受术前减黄处理（减黄组），未减黄患者66例（未减黄组）。

减黄组31例行内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合内镜下逆行鼻胆管引流术（ENBD），10例行ERCP＋小切口十二指肠乳头括约肌切开（EST）＋塑料支架（PS）治疗，PS直径为7 ～9 Fr。所有患者减黄手术均由同一团队完成，患者减黄时间2～24 d，平均（10.18±2.35）d，减黄期间均给予抗炎、保肝等综合治疗。

两组患者均予标准PD术式治疗，均未保留幽门，所有患者PD手术亦由同一团队完成。

1.2 观察指标

比较减黄术前、PD术前实验室指标变化，并与未减黄组PD术前实验室指标进行对比，比较两组患者住院情况、并发症发生情况。

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者年龄、黄疸持续时间、性别、肿瘤类型等基线临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线临床资料比较（n/%）

2.2 实验室指标变化

减黄组减黄术前、未减黄组各项实验室指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），减黄组PD术前TBIL、ALT、AST、GGT、AKP、PT较减黄术前下降，其ALB上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者实验室指标比较（x±s）

2.3 并发症发生情况

31例行ERCP联合ENBD治疗者中，1例减黄术后发生高淀粉酶血症，1例发生ENBD脱落，发生率为6.45%；10例行ERCP＋EST＋PS治疗者中，1例减黄术后发生胆管炎，1例发生轻型胰腺炎，发生率为20.00%；减黄组减黄术后并发症发生率为9.76%。

PD术后并发症包括吻合口出血、感染、胰瘘、胆瘘、肾衰，同时发生≥1种并发症患者计1例。减黄组PD术后共有14例患者发生并发症，并发症发生率为34.15%（14/41），低于未减黄组的56.06%（37/66），差异有统计学意义（P＜0.05）。将减黄术后并发症计入后，减黄组术后并发症发生率为43.90%（18/41），与未减黄组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者住院情况

减黄组再手术率、死亡率分别为7.32%（3/41）、4.88%（2/41），与未减黄组的9.09%（6/66）、4.55%（3/66）、比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者住院总住院费用（12.12±1.67）万元VS（10.96±1.55）万元，差异无统计学意义（P＞0.05）；减黄组PD术后住院时间（18.06±4.15）d低于未减黄组（25.79±6.83）d，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

3 讨论

低位MOJ病理基础为肿瘤侵袭或压迫肝外胆道所致胆道系统代偿性扩张、胆汁排出受阻，这一过程呈渐进性发展，故患者除消瘦、腹水等症状外，往往伴有高胆红素血症、高胆盐血症、胆道高压症，且可继发肝肾功能障碍、胃肠黏膜功能障碍、凝血机制障碍与免疫功能障碍，故患者对手术的耐受度较低[4-5]。且PD手术范围较大、风险较高，患者术后并发症发生率及死亡率均处于较高水平[6]。

有学者认为，PD术前行减黄治疗能够改善患者生理状态，为手术耐受度与安全性的提高奠定一定基础[7]。本研究实验指标也说明减黄在改善肠道菌群移位、内毒素血症、肝肾功能损害、胃肠黏膜功能障碍、凝血功能异常等环节发挥了理想作用，机体整体状况的改善对于保证PD安全性也有着重要意义[7-8]。因此，减黄组PD术后并发症发生率为34.15%，低于未减黄组的56.06%。但是，减黄组减黄术后4例出现并发症，总并发症发生率升至43.90%，此时两组并发症发生率比较则无统计学意义，说明减黄处理虽然能够降低低位MOJ患者PD术后并发症发生风险，但减黄治疗本身的安全性仍值得商榷。

减黄治疗并未缩短患者总住院时间，有学者发现，减黄治疗采取外引流方案时，大量胆汁流失所致水电解质紊乱、酸碱失衡可能加重患者原发病[9]；而内引流支架的植入也可导致肿瘤细胞脱落甚至异位种植，造成患者再手术率甚至死亡率上升[10]。关于支架植入对患者远期预后的影响，有待进一步观察。

目前临床关于PD术前减黄指征尚无确切标准，本研究结果显示，减黄对患者预后质量的改善不甚明显，故我们认为，对于多数低位MOJ患者，术前减黄并非必要。但对于术前TBIL超过256 μmol/L即严重黄疸患者应及时开展减黄治疗以改善患者肝功能与一般状态[11-12]，是确保PD顺利开展的重要前提。若患者TBIL未达到256 μmol/L，但存在年龄较大、全身情况差、梗阻时间长等影响PD治疗效果的危险因素[13-15]，亦可早期减黄。此外，减黄时间也是需要注意的环节，本研究减黄组患者平均减黄时间约为10 d，略低于国外学者提出的2周标准[16]，主要考虑到减黄时间过长所致PD手术时机延误，可能因肿瘤迅速进展导致无法行根治性切除。但也有研究发现，严重黄疸患者在减黄4～6周后受损的肝功能才可完全恢复[17]。

行ERCP联合ENBD治疗的患者，其术后并发症发生率为6.45%，低于行ERCP＋EST＋PS治疗的20.00%，考虑与内支架本身存在一定失败率及移位、堵塞风险有关[18]，故术式选择优先考虑行ENBD。但对于预估减黄时间较长的患者而言，也可考虑实施内引流，以避免长期外引流所致体液流失、血流动力学紊乱。

综上所述，减黄在降低PD术后并发症发生率、缩短PD术后恢复时间方面有着一定作用，对于症状严重或合并高龄、全身情况差等危险因素的患者，可考虑行减黄处理，减黄处理时应注重减黄时间的评估，并根据预估减黄时间选择合适的处理方式。

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