高危急性胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后胆囊切除时机探讨

胡军 胡汉卿 郑军

三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院肝胆胰外科，湖北宜昌 443000

急性胆囊炎是外科常见急腹症，多由梗阻及细菌感染导致[1]。经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）能够迅速引流感染胆汁、降低胆囊压力、缓解临床症状，为患者择期胆囊切除术（LC）争取过渡时间，相较于急诊LC而言，PTGD术后行择期LC对于提高手术成功率、降低术后并发症发生风险均有着重要意义[2]。目前临床关于PTGD术后LC的开展时机尚无统一标准[3]。此次研究就不同胆囊切除时机对高危急性胆囊炎患者预后质量的影响进行了对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，自我院2014年8月至2016年12月收治的急性胆囊炎患者中进行筛选，共选取符合高危急性胆囊炎诊断标准、于我院接受PTGD及LC治疗且随访资料完整的患者共87例。按照患者PTGD术距胆囊切除时间，将PTGD术后2个月内行LC者纳入A组（n=26），将PTGD术后2～4个月内行LC者纳入B组（n=31），将PTGD术后4个月后行LC者纳入C组（n=30）。3组患者年龄、发病至手术时间、性别、合并症等基线临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 经肝胆囊穿刺引流

患者入院后均接受选择性禁食、胃肠减压、补液、预防性应用抗生素等常规综合治疗，在完善实验室检查、影像学检查后，行PTGD治疗。予50 mg哌替啶肌肉注射，取左侧卧位，于B超引导下明确穿刺部位，常规消毒铺巾，以2%利多卡因局麻穿刺部位，作一约0.2 cm切口切开皮肤，将7F或8F猪尾形穿刺引流管沿套针经肝穿入胆囊，拔出针芯，抽出部分胆汁，接引流装置，以无菌敷料及腹带包扎固定[4]。术后持续监测生命体征、腹部体征及引流流量、引流物性状，并给予止酸、保肝、止血、营养、补液等对症治疗，拔管指征[5]：1）置管时间≥20 d；2）引流管引出清澈黄色或绿色胆汁，未见脓液、絮状物；3）患者发热、腹痛、右上腹压痛等临床症状消失， Murphy征阴性；4）影像学检查未见胆囊肿大及胆囊炎症。

表1 3组患者基线临床资料比较（n/%）

1.3 胆囊切除术

常规LC切除胆囊，于剑突切口处取出胆囊并送检[6]。LC术中发生不可控出血、胆道及周围脏器损伤、胆囊分离严重困难者，中转开腹胆囊切除术[7]。

1.4 观察指标分析

比较3组患者手术情况以及恢复情况，总结不同胆囊切除时机对手术效果与安全性的影响。数据采用SPSS 21.0，性别、中转开腹率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术时间等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

A组手术时间、术中出血量、中转开腹率、术前胆囊壁厚度高于B、C组，C组手术时间、术中出血量、中转开腹率高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者手术情况对比（x±s）

2.2 恢复情况

B组术后排气时间、住院时间、并发症发生率低于C组、A组，C组排气时间、住院时间、并发症发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者恢复情况对比（x±s）

3 讨论

高危急性胆囊炎具有起病急骤、病情进展快、急诊手术困难等特点，可导致肝功能严重损伤甚至衰竭、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、败血症等多种并发症[8]。急性期患者不能行LC，应及时控制感染、缓解临床症状，需接受禁食、抗感染等内科综合治疗以及PTGD，为择期根治性手术创造机会[9-10]。

PTGD有着操作简便、疗效确切、微创等优势，能够实现胆道持续减压，达到迅速缓解临床症状体征、阻止病情进一步恶化的目的，但由于PTGD并非急性胆囊炎的根治手段，术后需选择合适的时机开展LC[11]。既往有学者认为，PTGD术后早期实施LC效果良好[12]，但本研究PTGD术后2个月内行LC者，其手术时间、术中出血量及中转开腹率均较高，且住院时间、并发症发生率亦高于其他两组，说明术后2个月内行LC不仅无法保证治疗效果，还会对手术安全性造成明显影响。虽然PTGD可在短期内迅速降低胆囊压力，但患者炎症尚未完全消退，胆囊壁水肿明显，此时胆囊周围粘连严重、局部解剖关系不清、胆囊三角分离难度较大[13-14]，故手术操作难度、术中出血风险以及中转开腹率均处于较高水平。

有研究指出，急性胆囊炎患者胆囊壁厚度低于0.42 cm时，行LC术往往可取得较好的效果[15]。在本次研究中，B组、C组LC术前平均胆囊壁厚度均低于0.42 cm，故此2组多项指标优于A组。然而，随着时间的推移，患者胆囊炎症病变可逐渐扩散至胆囊三角，常引发粘连、瘢痕形成甚至胆囊三角解剖变异，从而增加手术难度，影响手术时间及恢复情况[16]。因此本研究PTGD术后4个月后接受LC治疗者，其术中出血量、中转开腹率均高于B组。

总之，患者PTGD术后2～4个月时且胆囊壁厚度低于0.42 cm，是开展LC治疗最佳时机。需要注意的是，尽管PTGD术后2～4个月实施LC能够缩短手术时间、提高手术安全性，但患者中转开腹率仍达到6.45%，考虑与炎症恢复期胆囊及周围组织纤维化仍较为明显有关[17]，此时可采取逆行胆囊切除术，以尽量降低中转开腹率及胆管损伤风险。同时，术中尽量避免肝外胆管过度游离、显露，并适当延长胆囊管保留长度，以减少出血及胆管损伤[18]，进一步降低术后并发症发生风险，缩短患者恢复时间。

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