经胸小切口封堵治疗儿童房间隔缺损

徐新利 王敏

1.乌鲁木齐市第一人民医院(乌鲁木齐市儿童医院)心胸外科，乌鲁木齐 830000；2.乌鲁木齐市中医医院心内科，乌鲁木齐 830000

房间隔缺损是左右心房间隔发育不良、遗留缺损所致血流相通而形成的左向右分流的先天性畸形，约占先天性心脏病的10%～30%[1]。经胸小切口封堵、经皮介入封堵等微创技术已为临床所接受[2]。本文总结我科2013年5月至2017年3月经食管超声心动图引导下经胸小切口封堵术治疗房间隔缺损患儿资料，回顾手术方法与手术效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

71例于我院接受经食管超声心动图引导下经胸小切口封堵术患儿均符合房间隔缺损临床诊断标准[3]，未合并其他需体外循环下手术的心血管畸形，随访时间≥4个月。71例患儿中，男29例，女42例，年龄10个月～12岁，平均（6.91±2.24）岁，平均体质量（22.04±4.53）kg，缺损直径8～30 mm，平均合并肺动脉高压：轻度7例，重度5例。

1.2 手术方法

术前以E9彩色多普勒超声诊断仪以及9T-RS小儿多平面食管探头（美国GE公司）行常规经食管超声心动图检查，经大动脉短轴、心尖四腔心以及剑下双房心等切面，常规测量各房室腔大小及房水平分流，明确房间隔缺损部位、直径以及与周围组织关系[4]。行全麻气管插管，切开皮肤3～5cm，悬吊心包，经口腔置入食管探头，于经食管超声心动图引导下，根据缺损形态、位置及直径，选择合适型号封堵器，常规方法封堵。反复推拉封堵器，明确封堵器形态、位置固定良好，未见残留分流以及房室瓣、上下腔静脉异常回流，释放封堵器[5]。术后常规实施预防感染、减轻心肌水肿、抗凝、抗血小板等综合治疗，密切监护心电变化。

1.3 观察指标

以封堵器置入成功、封堵器与房间隔缺损边缘贴合紧密且未见残余分流为手术成功[6]；比较术前、术后1个月左房前后径、左室舒张末期内径、右室内径、左室射血分数变化，记录随访1个月、随访4个月残余分流分级，残余分流分级标准[7]：微量分流：束宽＜1 mm，少量分流：束宽1～＜2 mm；中量分流：束宽2～＜4 mm，大量分流：束宽≥4 mm。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPS 18.0进行分析，残余分流分级以（n/%）表示，并采用χ2检验，左房前后径、左室舒张末期内径等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果及预后

71例患儿均全部封堵成功，无中转开胸手术者，手术成功率为100.00%。患儿平均心内操作时间（5.17±1.26）min，平均手术时间（38.15±6.04）min，术后住院时间（4.90±1.33）d，治疗费用（3.05±0.23）万元。

共有6例患儿发生术后并发症，发生率为8.45%，其中声嘶1例，心包积液2例，肺炎3例，均经对症处理后恢复。

与术前相比，患儿术后1个月左房前后径、左室舒张末期内径均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后1例患儿可见微量分流，流速2.5 m/s，术后1个月分流闭合；术后1个月、术后3个月复查时，全部患儿均获完全封堵且未见分流。

表1 患儿术前、术后1个月经食管超声心动图检查结果比较（x±s）

2.2 典型病例

患儿杨某，4岁，术前经食管超声心动图示干下型房间隔缺损（图1），行经胸小切口封堵治疗，封堵后彩色多普勒未探及残余分流，上、下腔静脉及右上肺静脉未见梗阻，二尖瓣、三尖瓣未探及反流（图2），术后3个月复查X线胸片示封堵器形态、位置良好（图3）。

图1 术前经食管超声心动图检查图像

图2 术毕经食管超声心动图检查图像

图3 术后3个月X线检查图像

3 讨论

房间隔缺损是由胚胎发育过程中原始房间隔吸收过多或继发性房间隔发育障碍导致的左右心房间隔通道形成，随着缺损增加，右心容量负荷逐渐上升，可导致乏力、气急、肺动脉高压、心律失常等症状，严重时可发展为Eisenmenger综合征，即右向左分流[8-9]。

临床传统的房间隔缺损治疗方式以胸骨正中切口体外循环下心脏停跳修补术为主，但术中需心肺转流辅助，且需钳夹阻断主动脉，存在创伤大、术后恢复慢等多种弊端[10]。经皮导管介入对患儿心血管通路条件要求较高，且术中长时间心导管插入、造影剂的使用、持续放射线照射，均可造成房室传导阻滞发生风险上升[11-12]。近二十年来，经食管超声心动图引导下经胸小切口封堵术在房间隔缺损的治疗中日益成熟。本组患儿手术成功率达到100%，患儿术后并发症经对症治疗后恢复，也说明该术式的安全性值得肯定。较经皮介入封堵而言，经胸小切口手术路径及时间短，能够规避体外循环及X线照射，且适应证更广。

需要注意的是，由于房间隔缺损患儿中女性占比较高，术中经胸切口的选择尤为重要，对于女性患儿而言，胸骨旁切口可能会对乳腺发育造成不良影响，故建议于右胸骨旁距乳头下2 cm处横向入路并于第4肋间进入胸腔，在避免乳腺损伤的前提下，确保手术显露效果[13]。其次，既往临床常采取右心房表面按压法寻找最佳穿刺点，但多数文献指出，这一方法可能对穿刺点的选择造成误导[14-15]，因此，应严格根据术前及术中经食管超声心动图图像评估穿刺点，提高穿刺成功率与安全性。此次研究无患儿发生术后气体栓塞，但仍有一定比例患儿术中超声图像可见左心房大量微气泡，其原因与鞘管内气体排出不充分有关[16-17]，具体操作时待鞘管置入右心房后，建议以注射器反复抽吸并降低患儿头部，以确保排净鞘管内气体残留。此外，由于封堵器的选择原则为直径超过缺损直径2～4 mm，对于缺损直径超过25 mm的患儿而言，其封堵器直径往往接近30 mm，此时封堵器有着较高的腐蚀心脏接触面的远期风险[18]，故对于术前评估或术中发现缺损直径≥25 mm者，建议直接选择或中转传统体外循环下修补方案。

总体而言，经胸小切口封堵治疗儿童房间隔缺损的疗效确切、安全性佳，在保证封堵效果、缩短术后恢复时间方面均有着积极意义，临床实践中应注重适应证的判断与手术路径优化的探索，从而为该术式的进一步成熟与推广奠定更为坚实的基础。

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